甯朝兵 吳曉強(qiáng)

（自貢市第三人民醫(yī)院眼科 四川 自貢 643020）

急性淚囊炎是一種眼科急癥，表現(xiàn)為淚囊的急性感染，若未得到及時(shí)治療，其感染灶可向眼眶周圍甚至顱內(nèi)蔓延，可造成嚴(yán)重后果。臨床多采用局部或全身應(yīng)用抗生素、膿腫區(qū)熱敷、切開(kāi)引流膿液等等方法，但治療周期長(zhǎng)、且會(huì)在顏面部留下瘢痕，臨床效果難以令人滿意[1]。鼻內(nèi)窺鏡微創(chuàng)技術(shù)在眼科發(fā)展迅速，經(jīng)鼻微創(chuàng)淚囊鼻腔吻合術(shù)可避免在內(nèi)眥部做皮膚切口，不會(huì)遺留面部瘢痕，對(duì)內(nèi)眥韌帶區(qū)域及瞼板前眼輪匝肌無(wú)損傷，可保持淚液泵的自然狀態(tài)，效果確切，安全性高[2]。為分析經(jīng)鼻微創(chuàng)淚囊鼻腔吻合術(shù)治療急性淚囊炎的效果，現(xiàn)具體匯報(bào)如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

分析2016年1月－2019年3月在我院眼科科治療的62例急性淚囊炎患者的臨床資料。男25例、女37例，年齡25～90歲，平均年齡（57.6±12.5）歲，發(fā)病時(shí)間在1～7d，平均（3.4±1.2）d；所有患者均確診為急性淚囊炎，均為單眼急性發(fā)病，表現(xiàn)為一側(cè)淚囊區(qū)不同程度的紅腫及觸痛，3例伴有中度發(fā)熱，2例淚囊區(qū)皮膚自行破潰，所有患者均無(wú)皮膚切開(kāi)引流手術(shù)史；排除合并外科手術(shù)禁忌、顱內(nèi)感染、眼眶蜂窩織炎等。

1.2 方法

①術(shù)前準(zhǔn)備。完善血常規(guī)、凝血功能、空腹血糖等檢查，行胸部X線片和心電圖檢查，鼻內(nèi)鏡常規(guī)檢查鼻腔，明確中鼻道、鼻中隔情況；使用頭孢菌素類及氨基糖苷類抗生素抗感染1～3d，并使用地塞米松針靜脈滴注抗炎，待體溫正常、無(wú)明顯全身癥狀后可進(jìn)行手術(shù)。②方法?；颊呷⊙雠P位，愛(ài)爾卡因滴眼液行眼球結(jié)膜囊表面麻醉，用利多卡因注射液20g/L做眶下神經(jīng)及篩前神經(jīng)阻滯麻醉，收縮術(shù)側(cè)中鼻道、中下鼻甲黏膜，在鼻內(nèi)鏡下在中鼻甲前端鼻丘處用鐮狀刀作一1cm×1.5cm的弧形切口，鈍性分離鼻黏膜，暴露淚頜縫，用電鉆磨除上頜骨額突骨面，咬除骨質(zhì)，形成一8mm×8mm的骨窗，顯露淚囊內(nèi)壁，用淚道探針從上淚小點(diǎn)進(jìn)入，定位淚囊，劃開(kāi)淚囊內(nèi)壁，清理淚囊內(nèi)膿性分泌物，凡士林紗條放置淚囊腔引流，不作鼻腔填塞[3]。③術(shù)后處理。對(duì)淚囊膿性分泌物做藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感抗生素靜脈點(diǎn)滴，停用糖皮質(zhì)激素，平均靜脈滴注3-5d后淚囊區(qū)急性炎癥可完全消失；術(shù)后3d抽出淚囊腔引流物，用慶大霉素地塞米松沖洗淚道1次；之后每周來(lái)院沖洗淚道1次并行鼻內(nèi)鏡檢查，對(duì)于引流口處的血痂及時(shí)給予清理，防止吻合口發(fā)生狹窄、閉鎖；術(shù)后15d、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查鼻內(nèi)鏡，觀察淚道功能恢復(fù)情況，直至引流口骨窗完全上皮化。

1.3 效果判定標(biāo)準(zhǔn)

治愈：流淚、流膿癥狀完全消失，無(wú)溢淚，沖洗淚道通暢，淚囊區(qū)炎癥消失，中鼻甲前端鼻腔外側(cè)壁鼻腔造孔形成；好轉(zhuǎn)：流淚、流膿癥狀明顯減輕，沖洗淚道通暢或加壓后通暢，淚囊區(qū)炎癥消退，中鼻甲前端鼻腔外側(cè)壁淚囊造孔形成；無(wú)效：流淚、流膿癥狀無(wú)緩解，沖洗淚道不通或加壓后仍不通，淚囊區(qū)炎癥無(wú)改善，造瘺孔閉鎖[4]。

2.結(jié)果

62例患者中，痊愈54例、好轉(zhuǎn)6例、無(wú)效2例，有效率為96.77%；淚囊區(qū)炎癥在術(shù)后2～5d得到控制，術(shù)后7～10d吻合口完全上皮化，有2例在術(shù)后發(fā)生溢淚，鼻內(nèi)窺鏡下見(jiàn)吻合口肉芽組織增生并閉鎖。所有患者均未見(jiàn)感染擴(kuò)散，大部分在切開(kāi)淚囊后膿液可快速吸出，淚囊區(qū)皮膚快速平復(fù)，出現(xiàn)橘皮皺縮樣外觀，殘留炎癥經(jīng)抗炎治療后在2～5d內(nèi)消退。

3.討論

急性淚囊炎起病急、炎癥進(jìn)展迅速，大多數(shù)患者年齡較大，多在慢性淚囊炎的基礎(chǔ)上急性發(fā)病，感染的病原菌毒力較強(qiáng)，發(fā)作時(shí)炎癥向周圍組織擴(kuò)散，若未得到及時(shí)治療，病情可累及上下瞼及鼻根部，甚至皮膚破潰形成瘺口，最終形成眶蜂窩組織炎。

傳統(tǒng)治療禁止在早期行鼻腔淚囊吻合術(shù)，多依靠滴抗生素眼藥水、全身應(yīng)用抗生素、局部熱敷、超短波理療等，對(duì)形成的膿腫切開(kāi)引流，待急性淚囊炎癥控制后再行鼻腔淚囊吻合術(shù)。這一治療過(guò)程長(zhǎng)，可導(dǎo)致炎癥范圍擴(kuò)大、組織粘連，且切開(kāi)膿腫排膿會(huì)遺留面部瘢痕，之后再行手術(shù)可出現(xiàn)術(shù)中解剖結(jié)構(gòu)不清晰，增加手術(shù)難度，升高了術(shù)后反應(yīng)程度，且術(shù)后淚道生理功能難以恢復(fù)，臨床效果并不理想[5]。

近年來(lái)，鼻內(nèi)鏡技術(shù)在鼻腔淚囊吻合術(shù)中的應(yīng)用日漸成熟，早期鼻內(nèi)窺鏡下淚囊造口的可行性得到認(rèn)可，認(rèn)為早期手術(shù)對(duì)淚囊周圍急性炎癥基本無(wú)擾動(dòng)，對(duì)淚囊的擾動(dòng)也較小，造成的急性炎癥創(chuàng)傷不會(huì)引起炎癥的擴(kuò)散。早期淚囊造口后可快速引流淚囊內(nèi)炎癥，更有利于快速控制感染，避免了急性淚囊炎控制不良導(dǎo)致需要膿腫切開(kāi)引流。另外，鼻內(nèi)鏡下進(jìn)行手術(shù)可利用良好的照明和高清及超高清成像系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)精細(xì)操作，真正完成了黏膜對(duì)黏膜的吻合，手術(shù)創(chuàng)傷更小，并可同期處理鼻部合并的異常，不會(huì)損傷眼輪匝肌，也維護(hù)了淚液泵系統(tǒng)，術(shù)后反應(yīng)較輕，恢復(fù)質(zhì)量較高。術(shù)后還可在鼻內(nèi)鏡下及時(shí)清除吻合口周圍的血痂和分泌物，促進(jìn)肉芽組織的新生，減少吻合口的瘢痕增生[6]。

急性淚囊炎炎癥擴(kuò)散主要通過(guò)淚囊壺頂及淚小管附近的軟性膜性淚道，而不易擴(kuò)散至骨性淚道周圍組織。早期經(jīng)鼻微創(chuàng)淚囊鼻腔吻合術(shù)不會(huì)導(dǎo)致淚囊區(qū)炎癥的擴(kuò)散，是一種安全有效的治療方法。結(jié)果顯示，62例患者中，痊愈54例、好轉(zhuǎn)6例、無(wú)效2例，有效率為96.77%；淚囊區(qū)炎癥在術(shù)后2-5d得到控制，術(shù)后7-10d吻合口完全上皮化，有2例在術(shù)后發(fā)生溢淚。充分癥狀早期行經(jīng)鼻微創(chuàng)淚囊鼻腔吻合術(shù)可快速實(shí)現(xiàn)對(duì)淚囊內(nèi)炎癥的引流，持續(xù)的引流有利于感染的控制以及疼痛的緩解，具有較為優(yōu)越的治療優(yōu)勢(shì)，是一種先進(jìn)的治療理念和技術(shù)。

綜上所述，經(jīng)鼻微創(chuàng)淚囊鼻腔吻合術(shù)治療急性淚囊炎的效果確切，能快速控制淚囊及周圍炎癥，一次性治愈率高，避免了內(nèi)眥部皮膚切口，面部不遺留瘢痕，明顯縮短了病程，提升了康復(fù)質(zhì)量，值得在臨床應(yīng)用。