王成莉 張紅佳

PICC 導(dǎo)管因留置時(shí)間長(zhǎng),能夠安全的輸注刺激性藥物,具有保護(hù)患者血管,減輕患者痛苦,可由護(hù)士操作等優(yōu)點(diǎn),已廣泛應(yīng)用于臨床,PICC 導(dǎo)管是腫瘤靜脈化療比較好的一種選擇,很多腫瘤患者在化療治療中首選此種方式,這種方式除了操作簡(jiǎn)單以外,也可一次性建立通道,能夠避免反復(fù)穿刺和藥物遺漏帶給患者的不便,簡(jiǎn)化操作的同時(shí)也能降低并發(fā)癥的發(fā)生幾率。導(dǎo)管異位是臨床最常見(jiàn)的并發(fā)癥,包括原發(fā)性和繼發(fā)性異位［1］；繼發(fā)性導(dǎo)管異位也叫導(dǎo)管移位,是指發(fā)生在留置導(dǎo)管的任何時(shí)間內(nèi)導(dǎo)管尖端位置的改變。若導(dǎo)管尖端異位于其他血管,極易導(dǎo)致靜脈炎、回血后導(dǎo)管堵塞、靜脈血栓等并發(fā)癥以及輸液不暢［2］,導(dǎo)致非計(jì)劃拔管。因此發(fā)生異位后,應(yīng)及時(shí)調(diào)整,本文作者根據(jù)血管解剖結(jié)構(gòu)、血液動(dòng)力學(xué)、運(yùn)動(dòng)學(xué),結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn),介紹1 例繼發(fā)性導(dǎo)管異位后,用一種無(wú)創(chuàng)易操作的導(dǎo)管調(diào)整方法復(fù)位成功的護(hù)理體會(huì),現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

患者,女,51 歲,診斷為雙肺繼發(fā)性肺結(jié)核并感染、支氣管內(nèi)膜結(jié)核(瘢痕狹窄型)、支氣管擴(kuò)張、肺動(dòng)脈高壓?；颊哂捎谕庵苎茌^差,留置針困難,經(jīng)對(duì)患者的評(píng)估,符合PICC 穿刺條件,無(wú)穿刺禁忌,由執(zhí)證護(hù)士在B 超引導(dǎo)下,予左上臂貴要靜脈留置一條4Fr 的PICC,置管過(guò)程順利,置入長(zhǎng)度40 cm,外露長(zhǎng)度6 cm,胸片定位導(dǎo)管尖端平第七胸椎?；颊? 個(gè)月后再次住院,入院后行胸部CT 檢查,結(jié)果顯示：PICC 導(dǎo)管尖端位于左頸部。此時(shí)導(dǎo)管置入長(zhǎng)度為35 cm,回血良好。

2 方法與結(jié)果

指導(dǎo)患者上肢及頸部的運(yùn)動(dòng)達(dá)到糾正導(dǎo)管異位的無(wú)創(chuàng)復(fù)位方法,幫助患者取半坐臥位,讓患者嘗試將穿刺上肢緩緩抬高放于頭頂部,若患者不能自己進(jìn)行,護(hù)理人員或者家屬可進(jìn)行幫助,但須注意實(shí)時(shí)詢(xún)問(wèn)患者的感覺(jué),同時(shí)頭頸部扭向?qū)?cè)肩膀,堅(jiān)持20 s,將穿刺側(cè)上肢內(nèi)收,重復(fù)此動(dòng)作20～30 次。在確保異位得到恢復(fù),且患者的康復(fù)狀況較好的狀況下,鼓勵(lì)患者多行走,適量的行走可以促進(jìn)血液循環(huán),促進(jìn)患者康復(fù)。恢復(fù)異位2 d 后復(fù)查胸片,提示PICC 導(dǎo)管尖端位于第五胸椎,已復(fù)位至上腔靜脈。體外運(yùn)動(dòng)復(fù)位方法的原理是：肢體活動(dòng)帶來(lái)靜脈長(zhǎng)度變化及血流的加快,在綜合的作用下導(dǎo)管逐漸蠕動(dòng)至上腔靜脈,達(dá)到復(fù)位的效果。

3 討論

3.1 PICC導(dǎo)管異位于頸內(nèi)靜脈是最為常見(jiàn),而造成這種導(dǎo)管異位的原因是胸腔壓力增大。頻繁的劇烈咳嗽、便秘等癥狀會(huì)強(qiáng)烈收縮患者的胸壁肌肉、腹肌與膈肌,間接地增大其胸腔壓力,進(jìn)而提高其鎖骨下靜脈的血流壓力,并產(chǎn)生血液渦流于頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈開(kāi)口處［3］,渦流會(huì)使PICC導(dǎo)管偏向頸內(nèi)靜脈的開(kāi)口處,從而在此處產(chǎn)生導(dǎo)管異位。

3.2 對(duì)患有慢性咳嗽者,應(yīng)指導(dǎo)有效咳嗽、口服鎮(zhèn)咳藥,盡量減輕喘息,避免突發(fā)性咳嗽；在此過(guò)程中需要護(hù)理人員加強(qiáng)與患者之間的交流,了解患者的護(hù)理需求。便秘者給予緩瀉劑,避免用力排便。

3.3 導(dǎo)管尖端位置較淺,需定期復(fù)查胸片,告知患者如有不適,及時(shí)告知,護(hù)士經(jīng)常詢(xún)問(wèn)并注意傾聽(tīng)患者的主訴,發(fā)現(xiàn)異常立即行胸片定位確定導(dǎo)管位置,以防再次異位。必要時(shí)開(kāi)展健康教育,告知患者及家屬導(dǎo)管異位一般會(huì)出現(xiàn)的癥狀有哪些、臨床常見(jiàn)的不良癥狀等,患者對(duì)基本健康知識(shí)的了解,有助于患者更加關(guān)注自身的健康恢復(fù)狀況,對(duì)出現(xiàn)的異常狀況能夠及時(shí)反映,讓醫(yī)療人員在第一時(shí)間能夠采取有效的治療方式,在入院后應(yīng)常規(guī)給予胸片定位,確定位置正確后再給予輸液等治療。

3.4 加強(qiáng)對(duì)患者的院外生活指導(dǎo)。患者在出院時(shí),護(hù)理人員需叮囑患者及患者家屬出院后的注意事項(xiàng),包括飲食和運(yùn)動(dòng)兩方面。①飲食方面：護(hù)理人員可直接告知患者及家屬日常生活中的哪些食物對(duì)患者的康復(fù)有益,在飲食中切記清淡飲食,多食水果蔬菜,禁食辛辣刺激食物,忌煙酒,對(duì)部分患者可以制定比較貼合其自身情況的食譜,讓患者在出院后有較為明確的依據(jù)；②運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可促進(jìn)血液循環(huán),護(hù)理人員可告知患者在康復(fù)的每個(gè)階段可以做哪些運(yùn)動(dòng)或者是家務(wù),比如在出院后患者置管側(cè)肢體可從事一般家務(wù)勞動(dòng),應(yīng)時(shí)常握松拳,做輕微的擺臂運(yùn)動(dòng),避免過(guò)度活動(dòng),避免提拉重物。

導(dǎo)管異位是指導(dǎo)管末端位于上腔靜脈以外的任何部位,在異位發(fā)生時(shí)如果不能及時(shí)有效的處理,可能會(huì)引發(fā)并發(fā)癥,對(duì)于部分不可糾正患者需要采取拔管中斷治療。導(dǎo)管異位的常見(jiàn)臨床癥狀有回血異常、自動(dòng)回血、耳朵聽(tīng)到水泡聲、送管困難、阻力回彈、無(wú)法抽到回血,因此在臨床觀(guān)察過(guò)程中需要格外注意患者是否出現(xiàn)這些癥狀,其中前三種癥狀與患者的體位、發(fā)育、血管形態(tài)以及頸部阻斷有密切聯(lián)系,在治療與護(hù)理過(guò)程中需格外注意。另外在導(dǎo)管的長(zhǎng)短方面也需格外注意,導(dǎo)管過(guò)短會(huì)增加患者出現(xiàn)血栓、內(nèi)膜損傷、纖維蛋白少、堵管、導(dǎo)管異位的發(fā)生幾率,導(dǎo)管過(guò)長(zhǎng)則會(huì)導(dǎo)致患者容易出現(xiàn)心律失常、三尖瓣損傷、心房血栓。導(dǎo)管異位調(diào)整可以減少患者的痛苦,但在操作過(guò)程中需要注意的事項(xiàng)較多,臨床醫(yī)療人員還需進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)這一治療技術(shù)的運(yùn)用管理。此項(xiàng)操作僅為個(gè)案,有待探索更好的導(dǎo)管復(fù)位的方法。如果導(dǎo)管不在上腔靜脈而是在其他靜脈中,不屬于中心靜脈導(dǎo)管,不能保證其安全、有效為患者進(jìn)行靜脈輸液。PICC 導(dǎo)管異位的體外運(yùn)動(dòng)復(fù)位方法具有無(wú)創(chuàng)性,效果好,患者易于接受,即使效果不佳,也可以進(jìn)一步采取有創(chuàng)性的直接復(fù)位法,不足之處在于患者的配合程度要求較高,且相對(duì)較費(fèi)時(shí)［4-8］。本方法臨床運(yùn)用時(shí)間短,例數(shù)少,待今后進(jìn)一步研究與規(guī)范。