夏李明

（浙江省腫瘤醫(yī)院骨軟腫瘤科 浙江 杭州 310022）

黑色素瘤易于發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。對于區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的惡性黑色素瘤患者，腹股溝淋巴結(jié)清掃仍是標(biāo)準(zhǔn)治療方法[1]。改良的腹股溝淋巴結(jié)清掃縮小手術(shù)范圍、保留大隱靜脈、不行縫匠肌轉(zhuǎn)位，但并發(fā)癥并沒有明顯降低[2-3]。高發(fā)的并發(fā)癥導(dǎo)致只有不到50%的前哨淋巴結(jié)（SLN）陽性黑色素瘤患者行腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，促使人們尋找新的手術(shù)方式。腔鏡下腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)（videoscoPic inguinal lymPhadenectomy，VEIL）被認(rèn)為是一種微創(chuàng)手術(shù)方式。近年來機(jī)器人輔助腔鏡下腹股溝淋巴結(jié)清掃在臨床中得到應(yīng)用。

1.腔鏡腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)的手術(shù)安全性

1.1 術(shù)中安全性

VEIL對外科醫(yī)生來講是全新的操作，存在學(xué)習(xí)曲線。Postlewait LM等[4]報道了迄今為止單中心最大組VEIL病例共102例137側(cè)，6側(cè)中轉(zhuǎn)，中轉(zhuǎn)率為4.4%。中轉(zhuǎn)的原因包括解剖不確切、高潮氣末CO2血癥、原前哨切口裂開等；術(shù)中未報道嚴(yán)重并發(fā)癥。其余的大宗報道中也均未見嚴(yán)重并發(fā)癥，手術(shù)完成率高[5-8]。手術(shù)操作時間：不同文獻(xiàn)報道相差較大（91～250分鐘）,VEIL時間普遍較開放手術(shù)時間為長，相差約半小時左右；Abbott[9]報道相差107分鐘（245分vs138分）。這反映不同術(shù)者的技術(shù)水平和經(jīng)驗參差不齊；同時術(shù)式的標(biāo)準(zhǔn)化和可重復(fù)性在很大程度也上影響了手術(shù)時間的長短。Mayo Clinic對12例外科醫(yī)生開展VEIL培訓(xùn)，83%的外科醫(yī)生通過6例操作可熟練掌握VEIL[10]。因此經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)，VEIL手術(shù)是可掌握也是安全可行的。

1.2 術(shù)后恢復(fù)情況

術(shù)后住院時間：VEIL較開放手術(shù)術(shù)后住院時間明顯為短。Tobias—Machado等[5]報道雙側(cè)VEIL組術(shù)后住院時間24小時，一側(cè)VEIL、一側(cè)開放手術(shù)組則為6.4天；VEIL組術(shù)后恢復(fù)日常活動時間（Time to return to usual activities）較開放手術(shù)組為短（14dvs21d,P=0.035）。祁小龍等報道[8]VEIL組術(shù)后住院時間為8.5天，而開放手術(shù)組為15.7天（P＜0.05）。

引流時間：大部分文獻(xiàn)報道VEIL組引流時間較開放手術(shù)組為短。祁小龍等[8]報道術(shù)后引流時間VEIL組為5.8±0.8天，而開放手術(shù)組為12.5±1.3天（P＜0.05）；Tobias—Machado等[11]報道術(shù)后引流時間VEIL組為4.9天，而開放手術(shù)組為6.4天（P=0.008）。Matin等[6]報道組則兩組引流時間無統(tǒng)計學(xué)差異（19.8dvs17.2d,P=0.359）。

1.3 并發(fā)癥

文獻(xiàn)報道VEIL術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為12%～35%，大多數(shù)為輕微的并發(fā)癥，嚴(yán)重并發(fā)癥僅 Delman等[12]報道1例糖尿病術(shù)后出現(xiàn)皮膚壞死。在各種并發(fā)癥中，以淋巴囊腫最為常見，發(fā)生率為12%～30%；其次與皮膚有關(guān)的并發(fā)癥如皮膚蜂窩織炎、皮膚瘀血等；再次皮膚輕度感染(8%)，少見的血腫和下肢水腫(2.2%～10%)。文獻(xiàn)報道中無有關(guān)切口裂開不愈、淋巴瘺或下肢深靜脈栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。相較開放手術(shù)組，VEIL組術(shù)后并發(fā)癥明顯下降：Schwentner等[7]報道VIL總并發(fā)癥發(fā)生率為7.1%，開放手術(shù)組則為55.3%；Tobias-Machado等[5]報道并發(fā)癥發(fā)生率為20%和70%，VEIL組有明顯優(yōu)勢。

2.腔鏡下腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)的安全性

VEIL是一種微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)安全，術(shù)后并發(fā)癥少。但作為針對腫瘤的手術(shù)操作，腫瘤安全性是一種手術(shù)方式是否可行的關(guān)鍵所在。對于腫瘤安全性，文獻(xiàn)中從淋巴結(jié)清掃數(shù)目及腫瘤局部控制率方面分析。

2.1 淋巴結(jié)清掃數(shù)目

文獻(xiàn)報道VEIL淋巴結(jié)清掃數(shù)目為 5～14 枚/側(cè)，基本與開放性手術(shù)相當(dāng)：Schwentner等[7]報道VEIL組淋巴結(jié)平均清掃7.1枚，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)平均1.6枚；開放手術(shù)組淋巴結(jié)清掃數(shù)目7.2枚，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目1.8枚，兩組間淋巴結(jié)平均清掃數(shù)目無統(tǒng)計學(xué)差異。Tobias-Machado等[5]報道VEIL組淋巴結(jié)清掃數(shù)目10.8枚，與開放手術(shù)組相當(dāng)（9.7枚）Matin BM等[6]報道了VEIL組最多淋巴結(jié)清掃數(shù)目（12.6枚），其中淋巴結(jié)清掃數(shù)目、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目及清除淋巴結(jié)最大直徑均無統(tǒng)計學(xué)差異。

2.2 局部復(fù)發(fā)率

Sotelo等[13]報道1例術(shù)后12個月復(fù)發(fā)，原因是該例患者腹股溝淋巴結(jié)術(shù)中所見呈固定狀態(tài)。Tobias-Machado等[5]報道VEIL組術(shù)后隨訪32個月，無一例復(fù)發(fā)。Matin BM[6]VEIL組全部為黑色素瘤病例，VEIL組隨訪19.1月，開放手術(shù)組隨訪33.9月，其整體復(fù)發(fā)率為27.5% vs 30%（P=0.805）。

3.問題及展望

腔鏡腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)（VEIL）臨床開展已有將近20年歷史，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，并發(fā)癥少等優(yōu)點，但現(xiàn)有研究多為單中心研究，病例少，隨訪時間較短，以回顧性分析為主，始終未能大規(guī)模開展。尤其在黑色素瘤方面，僅有的一組隨機(jī)對照研究因入組病例不足而流產(chǎn)[7]。分析其原因，Martin BM[6]認(rèn)為：（1）腔鏡腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)延長了手術(shù)時間，并存在相應(yīng)的學(xué)習(xí)曲線；（2）目前的證據(jù)尚不足以說明腔鏡腹股溝清掃的腫瘤安全性：目前的資料均為回顧性分析，同時缺乏無病生存期和總生存期等相關(guān)數(shù)據(jù)；（3）超過30%外科醫(yī)生對于腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移黑色素瘤常規(guī)行髂腹股溝淋巴結(jié)清掃。不可否認(rèn)的是，對于顯性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的黑色素瘤患者，淋巴結(jié)清掃仍是主要治療手段，如何減少其手術(shù)創(chuàng)傷，降低并發(fā)癥的發(fā)生仍是外科醫(yī)生必須面對的課題。因此，腔鏡腹股溝淋巴結(jié)清掃有其臨床價值。未來的研究方向：（1）通過多中心隨機(jī)對照研究規(guī)范腔鏡腹股溝淋巴結(jié)清掃手術(shù)指征、手術(shù)方法，明確其手術(shù)價值；（2）探尋黑色素瘤腔鏡髂腹股溝淋巴結(jié)清掃的臨床價值；（3）機(jī)器人在VEIL中的應(yīng)用。