車延超

橈骨遠(yuǎn)端骨折約占骨折患者的17%［1］,是上肢最常見的骨折之一,是指距橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面2 cm 內(nèi)的松質(zhì)骨骨折,橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折大約占骨折總數(shù)的20%～30%［2］,橈骨遠(yuǎn)端骨折有增多的趨勢。簡單穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端骨折保守治療包括手法復(fù)位、夾板外固定；部分不穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端骨折導(dǎo)致關(guān)節(jié)面不平、橈骨遠(yuǎn)端短縮、難達(dá)到解剖復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)、掌傾角及尺偏角減?。?-6］,患者關(guān)節(jié)功能出現(xiàn)不同程度的障礙,多采取手術(shù)治療。本研究對2014 年7 月～2016 年12 月42 例不穩(wěn)定橈骨遠(yuǎn)端骨折患者應(yīng)用鎖定加壓鋼板固定治療,臨床治療效果較好,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2014 年7 月～2016 年12 月收治的42 例橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折患者作為研究對象。所選患者均無血管神經(jīng)等合并損傷,為閉合性骨折?；颊咧心?0 例,女22 例；年齡36～73 歲,平均年齡(57.5±7.1)歲；受傷原因：摔傷24 例,交通事故10 例,高處墜落傷8 例。AO 分型：B3 型14 例,C1 型11 例,C2 型9 例,C3 型8 例。患者受傷至手術(shù)時(shí)間為3～11 d,平均受傷至手術(shù)時(shí)間為(6.8±2.1)d。

1.2 方法 患者均應(yīng)用鎖定加壓鋼板固定治療。采用腕掌側(cè)入路,臂叢神經(jīng)阻滯麻醉后取仰臥位,于前臂遠(yuǎn)端掌側(cè)作7～8 cm 直切口,延長至大魚際肌基底部,將橈側(cè)腕屈肌及拇長屈肌牽向尺側(cè),顯露并將橈動(dòng)脈及肱橈肌肌腱牽向橈側(cè)。顯露并縱行切開旋前方肌,顯露骨折端,直視下整復(fù)骨折?；謴?fù)掌傾角、橈骨的長度、尺偏角,達(dá)到解剖復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)［7］,不穩(wěn)定骨折或小的骨片則應(yīng)用克氏針臨時(shí)固定。透視下明確骨折的復(fù)位情況,選擇鎖定加壓鋼板置于橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè),距橈腕關(guān)節(jié)面近側(cè)2～3 mm,應(yīng)用普通螺釘固定,遠(yuǎn)端用3 枚鎖定螺釘,近端使用普通螺釘固定鋼板,縫合旋前方肌,關(guān)閉切口?；颊咝g(shù)后2 d 同時(shí)進(jìn)行指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng),行腕關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng),1 周后腕關(guān)節(jié)進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)?；颊咝g(shù)后均獲得隨訪,隨訪時(shí)間為6～24 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察并記錄42 例患者的術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能改善及愈合情況。采用改良Shea 功能評估標(biāo)準(zhǔn)［8］評估患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能改善情況,分為優(yōu)、良、一般。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

42 例患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能改善優(yōu)20 例,良16 例,一般6 例,優(yōu)良率為85.71%。所有患者骨折均一期愈合。

3 討論

Lafontaine［9］認(rèn)為以下幾種情況可考慮為不穩(wěn)定骨折：橈骨背側(cè)干骺端粉碎骨折；患者年齡＞60 歲伴有骨質(zhì)疏松 ；橈腕關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；骨折向背側(cè)成角；合并相關(guān)的尺骨骨折。橈骨遠(yuǎn)端骨折患者多數(shù)采用非手術(shù)治療一般可以獲得滿意療效。明顯短縮的不穩(wěn)定骨折、伴關(guān)節(jié)內(nèi)骨折或患者手法復(fù)位失敗導(dǎo)致關(guān)節(jié)的位置、腕運(yùn)動(dòng)方式改變時(shí),如果治療不當(dāng),關(guān)節(jié)面的平整得不到恢復(fù),患者會發(fā)生腕部創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)炎,導(dǎo)致嚴(yán)重的功能障礙,最終影響腕關(guān)節(jié)的功能。針對此種情況,實(shí)施堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定,實(shí)現(xiàn)橈腕關(guān)節(jié)骨性解剖結(jié)構(gòu)的正常對合,實(shí)現(xiàn)早期功能鍛煉,才能恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端的生物力學(xué)穩(wěn)定性［10］。

鎖定加壓鋼板出現(xiàn)后,開始應(yīng)用掌側(cè)鋼板固定治療背側(cè)不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折,鋼板與螺釘之間通過螺紋咬合,產(chǎn)生成角穩(wěn)定,從而發(fā)揮整體固定效果。鋼板中部設(shè)計(jì)了長橢圓形孔,允許鋼板移動(dòng)。T 型鎖定加壓鋼板(T-LCP)的鎖定結(jié)構(gòu)允許鋼板離開骨面固定,可避免鋼板下骨壞死。調(diào)整鋼板的位置使其鎖定螺釘恰好擰入橈骨遠(yuǎn)端軟骨下骨,達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定。板釘之間的整體穩(wěn)定相當(dāng)于內(nèi)固定支架,固定強(qiáng)度明顯增加,能有效保護(hù)骨折端的血運(yùn),術(shù)中無需剝離骨膜或顯露更多的軟組織。T-LCP 的釘板之間通過螺紋鎖定,骨折端的穩(wěn)定源于板釘之間的成角穩(wěn)定,而不是鋼板與骨面之間的摩擦力,因此可有效避免骨折復(fù)位再移位或復(fù)位丟失。

橈骨遠(yuǎn)端骨折掌側(cè)鋼板固定的優(yōu)點(diǎn)在于：橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)表面解剖平緩,適于安放鋼板；可以直視下恢復(fù)橈骨莖突的長度、掌傾角和尺偏角,恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整,使骨折達(dá)到解剖復(fù)位,比單純恢復(fù)掌傾角和尺偏角更為重要,符合BO 理念；橈骨遠(yuǎn)端的掌傾弧形結(jié)構(gòu)使肌腱遠(yuǎn)離鋼板,掌側(cè)入路鋼板與屈肌腱之間有旋前方肌相隔,不會導(dǎo)致掌側(cè)肌腱刺激、磨損等并發(fā)癥［11,12］；掌側(cè)入路不涉及背側(cè)的伸肌腱,避免了背側(cè)肌腱的磨損以及斷裂等并發(fā)癥的發(fā)生,骨膜、肌腱等軟組織無醫(yī)源性損傷［13,14］；掌側(cè)入路不剝離背側(cè)骨膜,不破壞背側(cè)血運(yùn),利于骨折愈合［15,16］。