于朝華

我國(guó)是人口大國(guó),育齡婦女約占總?cè)丝诘?/4,隨著二孩政策的放開(kāi),多種原因?qū)е陆陙?lái)我國(guó)的剖宮產(chǎn)率居高不下,隨之而來(lái)圍生期并發(fā)癥也呈上升趨勢(shì),剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)是1978 年由larsen及solomon 首次提出的,定義為妊娠物種植于剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處,是異位妊娠中特殊的一種,近年來(lái)臨床報(bào)道逐漸增多,據(jù)統(tǒng)計(jì)CSP 占異位妊娠的6.1%,在有剖宮產(chǎn)史婦女中發(fā)生率為0.15%,已超過(guò)宮頸妊娠的發(fā)生率［1-3］。此病臨床易誤診,一旦發(fā)生又較兇險(xiǎn),處理較棘手,因此臨床應(yīng)予以重視?，F(xiàn)回顧性分析本院2014 年6 月～2017 年6 月收治的6 例CSP病例的臨床資料,具體情況報(bào)告如下。

1 臨床資料

回顧性分析2015 年6 月～2017 年6 月本院收治的6 例CSP 患者的臨床資料,患者年齡25～38 歲,平均年齡32 歲。6 例患者均有1 或2 次剖宮產(chǎn)史,手術(shù)方式均為子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。從剖宮產(chǎn)術(shù)到發(fā)病時(shí)間最短16 個(gè)月,最長(zhǎng)12 年,平均發(fā)病時(shí)間為6 年。6 例患者均有停經(jīng)史,停經(jīng)時(shí)間最短45 d,最長(zhǎng)62 d,平均 停經(jīng)時(shí)間56 d。6 例患者均既往健康,無(wú)慢性疾病史。4 例停經(jīng)后有間斷性陰道少量流血,陰道流血時(shí)間出現(xiàn)在停經(jīng)后40～62 d；1 例患者未發(fā)生陰道流血；1 例患者出現(xiàn)突發(fā)性陰道大量出血,出血時(shí)間在停經(jīng)后50 d。

6 例患者在本院門診就診,對(duì)患者進(jìn)行詢問(wèn)病史、查體及陰道超聲輔助檢查。6 例患者均行陰式超聲檢查,5 例提示子宮前壁下段見(jiàn)妊娠囊或混合回聲包塊,大小約2.0 cm×1.9 cm～3.2 cm×2.6 cm,臨床診斷考慮為CSP；1 例提示為宮內(nèi)早期妊娠,臨床診斷誤診為宮內(nèi)早孕。6 例患者血HCG 為3582～5320 mmol/L。

6 例患者中4 例給予MTX 單劑量方案聯(lián)合口服米非司酮治療,待血HCG 下降到正常水平后行超聲引導(dǎo)下刮宮術(shù),手術(shù)過(guò)程順利,出血100～240 ml；1 例因診斷為宮內(nèi)早孕,在口服米非司酮后行人工流產(chǎn),術(shù)后陰道持續(xù)出血,給予對(duì)癥處理后無(wú)緩解,急診剖腹探查后行子宮瘢痕處病灶切除術(shù)；1 例患者經(jīng)甲氨蝶呤單劑量方案聯(lián)合口服米非司酮治療,待血HCG 下降到正常水平后復(fù)查超聲,提示子宮峽部不均質(zhì)回聲完全消失,故未行刮宮治療。6 例患者均預(yù)后良好,康復(fù)出院。出院后隨訪6 個(gè)月,無(wú)一例陰道異常出血發(fā)生。

2 討論

目前為止,CSP 的發(fā)病機(jī)制還沒(méi)有明確的標(biāo)準(zhǔn),有學(xué)者提出了幾種學(xué)說(shuō)：①剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合不良；②可能與剖宮產(chǎn)縫合技術(shù)有關(guān)；③子宮內(nèi)膜受到了損傷；④子宮壁肌層受到了損害。中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)計(jì)劃生育組于2016 年8 月對(duì)CSP 的診治共識(shí)進(jìn)行了重新制定,此共識(shí)對(duì)2000 年的兩分法(內(nèi)生型和外生型)進(jìn)行了修改,同時(shí)也是針對(duì)妊娠時(shí)間≤12 周早孕期提出的。共識(shí)表明,超聲在診斷CSP 起到重要的作用,在影像學(xué)提示妊娠囊著床于子宮瘢痕位置的前提下,根據(jù)瘢痕部位子宮肌層的厚度以及妊娠囊外凸的程度進(jìn)行分型。此共識(shí)將CSP 分成3 型：1 型：妊娠囊部分或大部分位于宮腔內(nèi),妊娠囊與膀胱之間子宮肌層變薄,厚度＞3 mm,此類型風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低；2 型：妊娠囊部分位于宮腔內(nèi),妊娠囊與膀胱間子宮肌層的厚度≤3 mm；3 型：妊娠囊向膀胱方向外凸,妊娠囊與膀胱間子宮肌層明顯變薄,甚至缺失,厚度≤3 mm。其中,CSP 還有一種特殊的表現(xiàn),在超聲下提示下,其位于子宮下段瘢痕處的混合回聲包塊向膀胱方向突出,包塊與膀胱間子宮肌層明顯變薄,甚至缺失,亦稱包塊型。CSP 的分型與妊娠的危險(xiǎn)程度、終止妊娠的并發(fā)癥發(fā)生率有關(guān),也是選擇治療方案的重要依據(jù)［4-6］。

CSP 的診治原則是早診斷、早終止、早清除。但臨床上CSP 常被誤診為宮內(nèi)早孕、不全流產(chǎn)、宮頸妊娠等,故不能及時(shí)、準(zhǔn)確診斷,本院收治的6 例患者中,1 例因誤診為宮內(nèi)早孕而錯(cuò)失最佳治療方案,誤診原因主要是對(duì)CSP 缺乏相應(yīng)的臨床經(jīng)驗(yàn)。因此,對(duì)于有剖宮產(chǎn)史、停經(jīng)后有陰道流血、超聲提示孕卵著床于子宮下段的患者應(yīng)予以高度重視。CSP的診斷主要依靠超聲診斷學(xué)檢查及HCG,其診斷標(biāo)準(zhǔn)有如下幾點(diǎn)：①有剖宮產(chǎn)史；②停經(jīng)后有或無(wú)陰道流血；③婦科檢查子宮峽部膨大；④超聲提示妊娠囊位于瘢痕部位。

CSP 的治療可根據(jù)患者的病情采取個(gè)體化治療方案。目前藥物治療已是異位妊娠的首選治療手段,CSP 作為異位妊娠的一種,亦是以藥物治療為首選。以本次研究中的6 例患者為例,其中5 例給予藥物治療,均收到滿意的治療效果。MTX 是一種葉酸拮抗劑,廣泛應(yīng)用于治療腫瘤形成、重癥銀屑病及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。MTX 可抑制滋養(yǎng)葉細(xì)胞DNA 的合成和細(xì)胞增殖,主要作用于增殖活躍的細(xì)胞,如惡性細(xì)胞、滋養(yǎng)細(xì)胞和胎兒細(xì)胞,可經(jīng)腎臟快速清除,在靜脈給藥后24 h內(nèi),90%的劑量以原型藥排出,MTX 的不良反應(yīng)通常是輕度和自限性的,最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是口炎和結(jié)膜炎,罕見(jiàn)的不良反應(yīng)包括腎炎、腸炎、皮炎、肺炎、肝酶升高及骨髓抑制。有研究表明,約30%采用單劑量方案的患者可發(fā)生不良反應(yīng),該比例低于采用多劑量方案的患者［7-10］。MTX 現(xiàn)已成為臨床用于異位妊娠的藥物治療的首選。米非司酮能夠抑制糖皮質(zhì)類激素以及孕激素,它能很好地與孕酮受體結(jié)合,拮抗孕激素,與孕激素有較好的親和力,具有軟化以及擴(kuò)張子宮頸的作用。兩藥聯(lián)合應(yīng)用作用顯著。在本院的治療的5 例患者得到良好的治療效果,因此,MTX 聯(lián)合米非司酮治療CSP 為安全有效的,其缺點(diǎn)在于住院時(shí)間較長(zhǎng)且需多次監(jiān)測(cè)血HCG。臨床上亦有多種治療CSP 的方法,比如子宮動(dòng)脈栓塞,在臨床亦應(yīng)用較廣,但因其在基層醫(yī)院開(kāi)展困難,所以,基層醫(yī)院對(duì)CSP 的治療不能依賴此治療方式。

經(jīng)臨床統(tǒng)計(jì),CSP 的發(fā)生率為1∶1800～1∶2216,雖然CSP 病例逐漸增多,但本組由于樣本數(shù)量較小,對(duì)絕大多數(shù)的CSP 患者可能不能達(dá)到優(yōu)選,因此對(duì)于CSP 患者的診治仍需繼續(xù)分析研究。

綜上所述,早期診斷、早期治療可有效降低CSP 患者失去生育能力的風(fēng)險(xiǎn),剖宮產(chǎn)史及超聲檢查可為CSP 的診斷提供重要依據(jù),CSP 的治療可根據(jù)患者的病情采取個(gè)體化治療方案。