盧德光 李剛 謝維捷 謝文清

本院自2013 年開始在腸梗阻診斷與治療中廣泛應用碘普羅胺來代替泛影葡胺的研究。自2013 年11 月～2018 年5 月選擇性地使用碘普羅胺進行胃腸道造影,可提高腸梗阻的早期診斷率,也為手術方式的選擇提供了客觀的臨床依據。在此研究的觀察過程中,發(fā)現部分患者的腸梗阻癥狀有一定程度的好轉,明顯降低了手術率,同時可減少了陰性手術探查率?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017 年1 月～2018 年10 月本院收治的83 例腸梗阻患者的臨床資料,其中男46 例,女37 例；年齡17～92 歲,平均年齡(58.60±14.43)歲；腹部手術史 66 例,無手術史17 例,其中無腹痛病史9 例,有腹痛病史8 例。所有患者腸梗阻診斷符合以下標準：①有腸梗阻的一般癥狀：腹痛腹脹、嘔吐、肛門停止排氣、排便；②立位腹平片見腸腔液氣平面,彩超或腹部CT 見腸管腸腔積氣、擴張、增厚或者腸腔積氣積液。

1.2 納入標準 患者必須具備下列條件：①腸梗阻診斷成立。②有下列情況者之一均不能入選。a.腹外疝并嵌頓引起的腸梗阻；b.存在腹痛并進行性加重、腹膜刺激征、中毒性休克、腹腔穿刺抽出血性腹水及臨床上診斷為絞窄性腸梗阻；c.年老、素體虛弱、身體狀況差或伴嚴重心、肺、肝、腎功能不全等疾患不能耐受小腸造影；d.甲狀腺功能亢進癥(甲亢)未能控制甲亢癥狀；e.高熱；f.碘普羅胺皮試陽性。

1.3 方法 所有患者依據腹部站立位及平臥位DR診斷為腸梗阻,再予禁食、胃腸減壓以及對癥支持等,觀察4～6 h后,必要時延長至24～48 h,仍無效者。根據患者年齡大小自胃管注入或口服適量碘普羅胺注射液(碘過敏試驗為陰性)。碘普羅胺原液全量不稀釋,成人給予50 ml,治療時可增加到100 ml,經胃管注入者夾閉胃管30 min后在DR透視下觀察碘普羅胺到達的位置,分別于第6、12、24、36、48 h攝片,并記錄相關評價指標。在造影后一般患者會有兩個完全不同的病情轉歸。一個是腹痛腹脹減輕,肛門可排氣、排便,患者精神面貌明顯改善,DR片提示腸管擴張改善,液平減少或消失,造影劑能通過小腸到達結直腸,患者腸梗阻緩解康復出院；或者病情雖無加重但24 h內造影劑能通過回盲瓣、腸管內氣柱降低,腸管擴張漸有改善,液平漸減少,此情況可連續(xù)多次應用碘普羅胺注射液口服發(fā)揮其治療作用,繼續(xù)堅持保守治療,直到腸梗阻完全緩解康復出院。另一個是腹痛腹脹無任何改善或者有所加重,肛門無排氣、排便,患者精神面貌無改善,DR片提示腸管仍擴張,液平無減少甚至增多,腸管內氣柱增高,24 h內造影劑未能通過回盲瓣,或48 h內造影劑未到達直腸,此種情況原則上需要進行手術干預。另外,若診斷為早期炎性腸梗阻時,可考慮同時應用奧曲肽等抑制腸道分泌的生長抑素,以及短期內同時使用激素類藥物如地塞米松等藥物消減腸壁水腫,有利于腸管的通暢。

1.4 觀察指標 觀察碘普羅胺到達結腸時間及治療效果。

2 結果

83 例腸梗阻患者中碘普羅胺到達結腸時間：6 h 22 例,12 h 12 例,24 h 11 例,24 h 碘普羅胺仍未到達結直腸者共38 例。

83 例腸梗阻患者中非手術治療且臨床治愈出院52 例,其中經首次碘普羅胺造影后腸梗阻有效緩解45 例,經2～3 次口服碘普羅胺注射液50～100 ml 后腸梗阻改善7 例。腸梗阻癥狀未見改善,癥狀、體征的逐漸加重,并出現急性腹膜炎,符合手術指征31 例,中小腸梗阻18 例,結直腸梗阻11 例,其他2 例。其中結腸癌者7 例,粘連性腸梗阻7 例,其他情況5 例(脾區(qū)綜合征2 例,胃竇部以下至十二指腸壁增厚彈性差、病檢為嗜酸性粒細胞浸潤1 例,回腸糞石性腸梗阻1 例,食物團引起腸梗阻1 例),以上患者均全部采用手術治療,臨床治愈；另外12 例因不同意手術而自行出院。

3 討論

3.1 碘普羅胺注射液應用于消化道造影機理 碘普羅胺其結構為非離子型低滲性造影劑［1］,該液體表現中性,對帶電荷的蛋白質及細胞膜的結構肯定無影響,更不影響體內的電解質穩(wěn)定情況,更不會被消化道再吸收。因此,泛影葡胺液比不上碘普羅胺注射液［2］。碘普羅胺注射液跟泛影葡胺進行對比,碘普羅胺液體為水溶性,即使用于完全性腸梗阻時,仍表現安全,導致穿孔可能性不大；在提高診斷率方面有優(yōu)勢,有利于減少漏診、誤診,減少腸梗阻手術的機會。粘連性腸梗阻、炎性腸梗阻使用碘普羅胺注射液,在其治療過程中表現有效而且安全。

3.2 碘普羅胺造影對診斷腸梗阻的意義 腸梗阻經確診后先給予胃腸減壓,補充有效血容量,糾正電解質紊亂,觀察4～6 h后仍無效,可經胃管注入碘普羅胺,在DR透視下追蹤碘普羅胺在消化道的通過狀態(tài),同時密切關注病情改變,此時期<48 h,若48 h癥狀無改善要立即進行手術干預。該組患者建議觀察期限設在48 h內為安全的。據有關文獻報道,早期炎性腸梗阻的觀察期限可延長到72 h［3-5］。在非手術治療觀察過程中,出現以下情況應選擇手術干預：①即使癥狀出現緩解,但在24 h內碘普羅胺并未完全經過回盲瓣,或48 h碘普羅胺未能到達結直腸者；②經過24 h,碘普羅胺未在結直腸有顯影,同時出現腹部癥狀、體征有較前加重的情況；③已經檢出嚴重腹膜炎體征；④立臥位腹平片提示腸管較前擴張,液氣平面較前增多［6,7］。本研究的觀察對象中腸梗阻未緩解31例,其中小腸梗阻18例,結直腸梗阻11例,其他2例。手術治療19例,實施手術者全部得到臨床治愈。采用碘普羅胺注射液行小腸造影,為外科大夫在腸梗阻患者診治過程中觀察分析病情提供了一個有價值且重要的手段。對決定治療的方案方面,比傳統(tǒng)的方法更直接、及時、直觀、快速。

3.3 碘普羅胺在腸梗阻治療價值方面的探討 碘普羅胺是低滲溶液,可促使導致腸道高度擴張的液體向腸管外轉移,從而減輕腸道壓力,對腸道的血運也具有促進作用,可進一步消除腸壁的水腫,促進腸道蠕動。在治療粘連性腸梗阻或炎癥性腸梗阻中也有一定的臨床價值,可明顯降低手術率。本組病例有52例達到了治療目的,腸梗阻有效緩解出院。其中7例經2～3次口服碘普羅胺注射液50～100 ml后,腸梗阻完全緩解,其中包括早期炎性腸梗阻的病例［8,9］。由此得知,其對部分腸梗阻者有緩解甚至疏通作用,從而達到治療的目的。因此,即使粘連性腸梗阻保守治療失敗時,應用碘普羅胺注射液進行治療也是非常安全的。這說明碘普羅胺不但在腸梗阻診斷中有優(yōu)勢,更體會到其治療價值。此外,使用碘普羅胺注射液50～100 ml(碘濃度370 mg/ml),碘含量為1.85～3.7 g,比泛影葡胺(78%泛影葡胺30～50 ml) 中的碘含量少［10］,且所有患者未發(fā)生碘中毒,說明其安全性。而相對于鋇劑容易沉淀的缺點,碘普羅胺沒有濃縮沉淀加重小腸梗阻的風險,且有潤滑腸管解除梗阻的效果。即使腸管破裂使碘普羅胺進入腹腔內,因其刺激性小、無菌、易吸收、手術易清除等優(yōu)勢,也較鋇劑安全系數高［11］。

腸梗阻是臨床上常見的急腹癥,占外科急腹癥患者的20%［12］,其中以小腸梗阻較多見,占所有腸梗阻病者的60%～80%［13］,粘連性腸梗阻是小腸梗阻常見病因之一,也有一部分為術后出現的炎癥性梗阻,可以通過非手術治療,使腸道通暢。只有20%～ 30%的患者需手術干預［14］。當保守治療到一定時間段時,臨床上大多數醫(yī)生對是否繼續(xù)采取保守治療都難以決斷。若憑借經驗決定,會出現陰性探查的情況,或者在保守治療過程中隨時會出現腸缺血壞死,最終導致生命危險。在此之前,在消化道造影方面選取醫(yī)用硫酸鋇做顯影劑,此顯影劑因比重較大而不被消化道吸收,容易沉積于存在梗阻的消化道,此會進一步導致消化梗阻的加重。因此,硫酸鋇已經禁止應用于腸梗阻的消化道造影檢查［7］?，F在大多數醫(yī)院改為76%泛影葡胺,泛影葡胺是離子型高滲有機碘苦味水溶液,滲透壓是1900 mOsm/L,是組織外液的6 倍［15］,并會導致腸道造影圖像清晰度差,難以顯示腸管病變,同時還會造成腸道內壓力升高,干擾腸壁的血供,有誘發(fā)腸壞死的風險［16,17］。另外泛影葡胺具有高滲性利尿作用,也會導致水電解質失衡,加重病情,也存在一定不足。通過本科近幾年臨床將碘普羅胺注射液應用于消化道的造影中,體會到碘普羅胺注射液可以大大彌補上述不足。

碘普羅胺造影對診斷粘連性腸梗阻有絕對的優(yōu)勢。本組病例經碘普羅胺保守治療不成功需手術者19 例中粘連性腸梗阻7 例(37%)。腸粘連并不一定會發(fā)生腸梗阻,具備下列情況時才會造成粘連性腸梗阻：當腸管粘著點形成銳角,內容物的通過發(fā)生障礙者；粘連索帶已造成對腸管的壓迫者,本組有2 例；內疝已形成者,本組有2 例。此外,碘普羅胺注射液在診斷及治療術后早期炎性腸梗阻有絕對的優(yōu)勢以及良好臨床效果。本組病例診斷為早期炎性腸梗阻6 例,并通過保守治療治愈出院。

綜上所述,口服碘普羅胺在診斷上為早期鑒別出腸梗阻有絞窄或絞窄傾向提供了確切直觀影像證據,對明確腸梗阻的部位與性質,以及對選擇手術時機等均有很大臨床參考價值,同時在治療腸梗阻方面亦表現出顯著臨床療效,對不完全性腸梗阻也起到了治療作用,降低患者的手術率,縮短了其癥狀緩解及住院時間。因其價格適中、方法簡便、顯影效果佳、安全性好,值得在基層醫(yī)院推廣。