毛丹丹

（成都市婦女兒童中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 四川 成都 610000）

癲癇持續(xù)狀態(tài)（Status Epilepticus，SE）是兒童急重癥，年均發(fā)病率10～40/10萬(wàn)，控制不佳易轉(zhuǎn)變?yōu)殡y治性癲癇持續(xù)狀態(tài)（Refractory Status Epilepticus，RSE），在SE中，RSE兒童發(fā)病率占9%～56%，病死率15%～38%，存活者中大部分遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[1-2]。本文從定義、病因、發(fā)作類型、治療等方面綜述RSE研究現(xiàn)狀。

RSE無(wú)統(tǒng)一定義，既往認(rèn)為SE經(jīng)足量合理的一線和二線AEDs治療仍不能終止發(fā)作且超過60min考慮RSE[3]。驚厥持續(xù)越長(zhǎng)發(fā)作越難控制，發(fā)生不可逆腦損傷風(fēng)險(xiǎn)越大。Chin[4]研究表明，SE延誤治療1min，發(fā)作超過60min風(fēng)險(xiǎn)增加5%左右。近年諸多學(xué)者傾向于將SE的時(shí)限縮短，提出適合臨床的操作性定義：第一階段為早期SE：即全面性驚厥發(fā)作超過5min，或者局灶性發(fā)作、非驚厥持續(xù)狀態(tài)持續(xù)15min，或兩次驚厥發(fā)作間期意識(shí)不能完全恢復(fù)且持續(xù)30min；第二階段為已確定的SE：即SE持續(xù)發(fā)作超過30min，或發(fā)作間期意識(shí)不能完全恢復(fù)到基線；若SE發(fā)展到第二階段，經(jīng)足量合理的一線和二線AEDs治療仍不能終止發(fā)作和腦電癇性放電者為RSE；若驚厥仍然持續(xù)或反復(fù)超過24h，或給予麻醉藥物后驚厥停止但撤藥后復(fù)發(fā)則為超級(jí)RSE；當(dāng)麻醉藥物持續(xù)使用1周以上發(fā)作仍不能控制，則稱為超長(zhǎng)時(shí)RSE[5]。

RSE病因主要分為三類：（1）急性病因包括癥狀性、長(zhǎng)時(shí)間發(fā)熱相關(guān)性和藥物相關(guān)性（多發(fā)生于AEDs劑量不足或藥物減量過程中）；（2）慢性病因即患者既往有CNS疾病，此次由某些特殊因素誘發(fā)；（3）原因不明[6]。兒童患者大多為癥狀性，以CNS感染最常見，其次是癲癇。Holtkamp[7]對(duì)83例SE病因分析發(fā)現(xiàn)，RSE組以腦炎最常見占22.2%，而非RSE組以AEDs劑量不足最常見占54.2%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。或許急性病因（尤其腦炎）可成為RSE的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

根據(jù)患者臨床表現(xiàn)和EEG特點(diǎn)，RSE分為驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)（CSE）和非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)（NCSE）。CSE包括部分和全面性發(fā)作；NCSE包括兩種，一種為意識(shí)渙散，表現(xiàn)為注意力不集中、行為改變、自動(dòng)癥等，伴或不伴局灶性神經(jīng)功能缺損；另一種為急性腦損傷，表現(xiàn)為意識(shí)水平降低或昏迷，出現(xiàn)微小發(fā)作或電持續(xù)狀態(tài)[4]。國(guó)外研究表明，GCSE和昏迷中NCSE與RSE患者不良預(yù)后有關(guān)[2]。臨床上RSE以反復(fù)長(zhǎng)時(shí)間發(fā)作和對(duì)AEDs耐藥為主要特征。EEG類型可能和RSE的發(fā)生及預(yù)后有關(guān)。Tian[8]發(fā)現(xiàn)成人患者發(fā)作間期癇性放電、周期性癇性放電和微小電持續(xù)狀態(tài)是SE出現(xiàn)難治性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。尚缺乏兒童相關(guān)報(bào)道。Liberalesso[9]分析15例RSE患者的EEG，發(fā)現(xiàn)4例出現(xiàn)周期性一側(cè)性癲癇樣放電（PLEDs），3例死亡，病死率高達(dá)75%，因此RSE患者病程中出現(xiàn)PLEDs可能與其高死亡率有關(guān)。

及時(shí)控制驚厥是RSE治療的首要目標(biāo)。2013年意大利抗癲癇聯(lián)盟推薦對(duì)于癲癇狀態(tài)患者采用階段性管理[10]。早期SE：苯二氮卓類是一線首選藥。兒童常用勞拉西泮、地西泮和咪達(dá)唑侖[6]；勞拉西泮/地西泮具有脂溶性，靜脈給藥數(shù)分鐘即達(dá)到止驚效果；咪達(dá)唑侖在酸性溶液中呈水溶性，可用于肌肉注射，療效及安全性和前者相當(dāng)；但連續(xù)使用苯二氮卓類會(huì)增加呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)。已確定的SE：若上述治療無(wú)效推薦使用巴比妥類，其中苯妥英鈉、磷苯妥因鈉為候選藥[6]，后者發(fā)生呼吸抑制和意識(shí)水平改變的風(fēng)險(xiǎn)更低，但因國(guó)內(nèi)缺乏主張用苯巴比妥代替，主要副作用為低血壓、呼吸抑制。難治性SE：若上述均無(wú)效患者應(yīng)轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室，在有效的呼吸、循環(huán)和EEG監(jiān)測(cè)下靜脈使用麻醉類藥物如咪達(dá)唑侖、丙泊酚等[11]。麻醉藥物治療強(qiáng)度及腦電監(jiān)測(cè)目標(biāo)并無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，部分學(xué)者推薦麻醉藥使用24-48h后EEG應(yīng)達(dá)到爆發(fā)抑制狀態(tài)。其他治療[12]包括左乙拉西坦、托吡酯、亞低溫療法、生酮飲食、血漿置換等。其中靜脈注射左乙拉西坦、亞低溫療法和生酮飲食副作用小，是兒童RSE治療領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。

綜上，RSE發(fā)病率、病死率和致殘率較高，臨床醫(yī)生需高度重視，一旦出現(xiàn)SE應(yīng)積極止驚、尋找病因，防止RSE的發(fā)生。一旦發(fā)生RSE，在有效的呼吸、循環(huán)、EEG監(jiān)測(cè)下盡早給予包括麻醉劑在內(nèi)的綜合治療措施，并注意識(shí)別預(yù)后不良相關(guān)因素，盡量減少不良預(yù)后的發(fā)生。