黃斌 陳麗 凌智瑜（通訊作者）

(1 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 重慶 400010)

(2 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科 重慶 400010)

中心靜脈穿刺置管術(shù)為重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師必須掌握的一項重要臨床基本技能，廣泛用于危重患者的腸外營養(yǎng)支持、血液凈化治療、中心靜脈壓監(jiān)測、休克救治時的液體復(fù)蘇及靜滴血管活性藥物等情況[1]。由于重癥醫(yī)學(xué)科患者病情危重，要求快速有效的建立中心靜脈通路，以便于危重患者救治，而沒有床旁超聲定位情況下進行的中心靜脈穿刺置管為非直視下手術(shù)，只能依靠解剖定位及操作者個人經(jīng)驗進行盲穿，存在誤傷動脈、神經(jīng)、肺尖以及甲狀腺等重要毗鄰組織結(jié)構(gòu)的風(fēng)險，因此，對于住院醫(yī)師往往具有一定的難度。近年來，在對我院重癥醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師進行中心靜脈穿刺置管術(shù)培訓(xùn)時，我們采用了理論學(xué)習(xí)、多媒體教學(xué)、實物教學(xué)、模擬教學(xué)、臨床帶教結(jié)合量化考核等多種教學(xué)方法，取得了顯著的教學(xué)效果，提高了教學(xué)成績，現(xiàn)將我們的帶教體會作如下介紹。

1.理論教學(xué)

中心靜脈穿刺置管術(shù)常用的穿刺路徑有經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈，鎖骨下靜脈穿刺方法有經(jīng)鎖骨下路、鎖骨上路等。中心靜脈穿刺點的定位、進針的方向、角度、深度為中心靜脈穿刺置管術(shù)能否成功的關(guān)鍵，這要求操作者必須牢固掌握相關(guān)局部解剖學(xué)知識。為此，我科組織治學(xué)嚴謹、有豐富教學(xué)經(jīng)驗的主治醫(yī)師以及副主任醫(yī)師對住院醫(yī)師進行帶教。帶教老師精心準備教案，以人民衛(wèi)生出版社出版的《臨床技能學(xué)》為統(tǒng)一教材，在教學(xué)內(nèi)容中插入相關(guān)解剖學(xué)圖譜，回顧復(fù)習(xí)與中心靜脈穿刺置管術(shù)相關(guān)的局部解剖學(xué)知識，如鎖骨下靜脈的走行、頸動脈三角、股動脈三角的構(gòu)成及內(nèi)容等相關(guān)醫(yī)學(xué)知識，提高住院醫(yī)師對中心靜脈穿刺置管術(shù)的學(xué)習(xí)積極性，增強感性認識；帶教老師對中心靜脈穿刺術(shù)的部位選擇、穿刺方法、適應(yīng)癥、禁忌癥、并發(fā)癥及處理進行重點講解。在課堂教學(xué)中，采用以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法（ problem basedlearning,PBL)[2]、病例為導(dǎo)向的教學(xué)法（case basedlearning,CBL）[3-4]等多種教學(xué)法，增強住院醫(yī)師對中心靜脈穿刺置管術(shù)的理解與認識，以達到激發(fā)住院醫(yī)師主動認真學(xué)習(xí)的興趣、提高培訓(xùn)效果。例如，在課堂教學(xué)前，我們提出如下問題：中心靜脈穿刺置管術(shù)常選的部位有哪些？頸內(nèi)靜脈穿刺置管為何常選擇右側(cè)而不是左側(cè)？中心靜脈穿刺置管拔出的風(fēng)險是什么？讓住院醫(yī)師在課前針對問題先自行查找相關(guān)資料學(xué)習(xí)，調(diào)動住院醫(yī)師學(xué)習(xí)積極性，在課堂中鼓勵住院醫(yī)師踴躍發(fā)言、討論，帶教老師最后進行總結(jié)，對住院醫(yī)師發(fā)言正確的地方給予肯定，發(fā)言錯誤的地方則予以糾正，以達到教學(xué)相長的目的。為加強課堂理論教學(xué)效果，我們精心選擇不同的臨床案例進行帶教。例如，選擇嚴重凝血功能障礙的病例，使住院醫(yī)師認識到中心靜脈穿刺置管術(shù)的禁忌癥；選擇休克、腎功能衰竭、心跳呼吸驟停等案例，使住院醫(yī)師認識到中心靜脈穿刺術(shù)對于液體復(fù)蘇、血液凈化、心肺復(fù)蘇等搶救的重要性；選擇中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染、深靜脈血栓形成等案例，使住院醫(yī)師認識到中心靜脈穿刺中嚴格無菌操作、中心靜脈穿刺術(shù)圍手術(shù)期管理的重要性，并提出解決方案。

2.多媒體教學(xué)與實物教學(xué)

作為重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師必須具備的一項臨床急救基本技能，中心靜脈穿刺置管術(shù)的理論內(nèi)容單憑講解往往顯得抽象、枯燥、難以記憶，住院醫(yī)師亦難以完全理解掌握。多媒體教學(xué)為現(xiàn)代教學(xué)的一種重要手段，為傳統(tǒng)教學(xué)的有益補充[5]。在多媒體教學(xué)中，我們采用PPT課件、結(jié)合播放中心靜脈穿刺置管術(shù)操作視頻進行教學(xué)。多媒體技術(shù)整合了圖形、音樂、文字、視頻等多種類、多角度的傳播方式，以圖文并茂、情景交融、試聽相結(jié)合的教學(xué)方式，將中心靜脈的走行、解剖層次、毗鄰、穿刺入路、置管等教學(xué)內(nèi)容變得具體，化無聲為有聲，給住院醫(yī)師留下了深刻的印象，激發(fā)了學(xué)習(xí)興趣，顯著提高了學(xué)習(xí)效率，極大地增強了住院醫(yī)師對教學(xué)內(nèi)容的理解與認識，顯著增強了教學(xué)效果。

在教學(xué)中，我們將平素用過的已經(jīng)消毒的中心靜脈穿刺包帶入課堂進行實物教學(xué)，向住院醫(yī)師介紹中心靜脈穿刺包的組成、中心靜脈穿刺導(dǎo)管、導(dǎo)絲、擴皮管等結(jié)構(gòu)，并向住院醫(yī)師比較了常規(guī)中心靜脈穿刺管道與血液凈化穿刺管道的異同。實物教學(xué)中，住院醫(yī)師不僅經(jīng)歷了視覺觀察過程，而且直接接觸操作物品，降低了知識的難度及抽象水平，促進了住院醫(yī)師對相關(guān)學(xué)習(xí)內(nèi)容的理解，達到了良好的教學(xué)效果。

3.模擬教學(xué)

中心靜脈穿刺置管術(shù)為實踐性很強的臨床醫(yī)學(xué)操作技能。由于重癥醫(yī)學(xué)科患者病情的危重性，往往要求操作者盡早盡快建立中心靜脈通道，以便于危重患者的救治，因此，沒有臨床操作經(jīng)驗的住院醫(yī)師直接在患者身上進行操作的機會受限，教學(xué)效果差。模擬教學(xué)以仿真模型模擬真實患者以及臨床場景進行教學(xué)，具有相對真實、調(diào)控性強、成本低、安全性高，有醫(yī)療環(huán)境而沒有醫(yī)療風(fēng)險等優(yōu)點[6-8]，有助于住院醫(yī)師實踐能力的培養(yǎng)。住院醫(yī)師可以在模型上反復(fù)操作，重復(fù)練習(xí)，直至完全掌握。我們采用模擬模型，床旁配備中心靜脈穿刺包、手術(shù)衣、無菌帽子、無菌口罩、一次性手套、消毒液、局麻藥等物品，全面模擬中心靜脈穿刺置管術(shù)環(huán)境。教師先在模型上進行示范操作，尤其對操作要點以及注意事項進行詳細講解，之后住院醫(yī)師在模型上反復(fù)練習(xí)，以達到熟練的目的。

4.臨床帶教

經(jīng)過上述強化課堂教學(xué)后，住院醫(yī)師才有可能在臨床醫(yī)療階段更好地掌握此操作技能。在臨床帶教階段，采用一對一帶教，一名住院醫(yī)師由一名主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師進行帶教指導(dǎo)，選擇合適的臨床案例，征得患者及患者家屬的理解與同意后，實施臨床帶教。在臨床帶教中，帶教老師按中心靜脈穿刺置管術(shù)標準流程進行規(guī)范操作，詳細講解中心靜脈穿刺置管術(shù)的每一個操作步驟，包括術(shù)前醫(yī)患溝通、物品的準備、體位的擺放、如何選擇合適的穿刺點、穿刺方法、正確穿手術(shù)衣、穿刺部位的消毒、鋪巾、局部麻醉、試穿、穿刺成功后的導(dǎo)絲植入、擴皮、導(dǎo)管植入、固定等，并指出在操作時可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，進一步加深住院醫(yī)師對中心靜脈置管術(shù)的理解與認識。住院醫(yī)師反復(fù)認真觀摩、熟悉相關(guān)步驟后，在帶教老師的指導(dǎo)下，進行相關(guān)操作。帶教老師放手不放眼，對于住院醫(yī)師操作中存在的問題及時指出并予以糾正，對于熟練的操作予以鼓勵。由于中心靜脈穿刺置管術(shù)為侵襲性操作，我們要求操作者注意無菌意識、規(guī)范操作，培養(yǎng)嚴謹、細致、務(wù)實的工作作風(fēng)，并且注意標準預(yù)防，避免銳器傷。

5.量化考核

量化考核是盡量以量化的數(shù)據(jù)、指標來反映工作成績的一種表現(xiàn)方式[9]，有助于重癥醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)向科學(xué)化、規(guī)范化方向發(fā)展?？剖乙M量化考核制度，要求住院醫(yī)師每月對自己完成的中心靜脈穿刺置管術(shù)量進行登記，并計入工作成績中，與個人獎金掛鉤。由主管教學(xué)的科室主任、醫(yī)療組長等成員構(gòu)成的考核小組，負責(zé)對住院醫(yī)師進行臨床技能考核，只有考核合格的住院醫(yī)師才有資格成為住院總。

綜上，在對重癥醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師進行中心靜脈穿刺置管術(shù)的帶教中，我們采用多種教學(xué)方法進行教學(xué)，既有利于提高帶教老師的教學(xué)能力，增強了教學(xué)效果，又激發(fā)了住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)積極性，有助于住院醫(yī)師快速理解和掌握該臨床技能，有利于危重患者的救治，值得在臨床教學(xué)中推廣。