毛俊霞

（隴西縣第一人民醫(yī)院 甘肅 隴西 748100）

腸梗阻（intestinal obstruction）是臨床上較常見的腹部急診手術(shù)之一，它不但可引起腸管本身形態(tài)和功能的改變，病情嚴(yán)重者易引起全身性生理紊亂。絞窄性腸梗阻（strangulated intestinal obstruction）是伴有腸管血運障礙的腸梗阻。相關(guān)研究[1]顯示絞窄性腸梗阻起病急，病情發(fā)展迅速，較短時間內(nèi)可導(dǎo)致穿孔、急性腹膜炎、腸壞死及休克等臨床表現(xiàn)，導(dǎo)致多系統(tǒng)器官功能衰竭[1]。另一項回顧性研究表明：導(dǎo)致急性老年絞窄性腸梗阻患者死亡最主要的原因是感染中毒性休克及多器官功能衰竭，病死率為18.2%[2]。絞窄性腸梗阻患者，挽救生命的關(guān)鍵就是急救與手術(shù)同步進行。因此，接診病人后凡懷疑或診斷為絞窄性腸梗阻者，立即手術(shù)準(zhǔn)備，最好在1～2h內(nèi)行手術(shù)救治?，F(xiàn)將2018年11月一例急性絞窄性腸梗阻患者急診術(shù)后死亡的原因總結(jié)如下。

1.病例介紹

患者，女，54歲，因“排便困難10余天，腹痛3天”，于2018年11月26日來院就診，主訴：排便困難，腹部輕度脹痛，自行使用開塞露后癥狀無緩解。既往有“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”病史22年，長期口服強的松治療。實驗室檢查和影像學(xué)檢查未見異常。未經(jīng)治療自行離院。2018年11月27日患者自覺腹痛較前加重，再次來我院就診，急診擬“腹痛待查：腸梗阻”收入普通外科病區(qū)治療。入住該科患者主訴：腹痛較前加重，為陣發(fā)性疼痛，以左下腹部為主，伴惡心，嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無排便、排氣。給予解痙藥物后患者不能緩解，呈進行性加重，患者神清、精神差，18時32分測得：P：145次/分，R：25次/分，BP：80/50mmHg；查體：腹部膨隆，未見胃腸型及蠕動波，腸鳴音1次/分，腹肌度緊張,左中下腹部壓痛。行腹腔穿刺術(shù)后抽出血性液體。診斷為：（1）急性彌漫性腹膜炎；（2）絞窄性腸梗阻伴腸壞死；（3）感染性休克。急診剖腹探查。于2017年11月27日21時20分在全麻下行“剖腹探查＋乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)”。麻醉成功后，患者出現(xiàn)心跳驟停，立即心肺復(fù)蘇，心跳恢復(fù)，后繼續(xù)手術(shù)探查，術(shù)中見：腹腔中混有大量糞便的血性積液約1000ml，乙狀結(jié)腸內(nèi)有大量干結(jié)糞便，可見長約5CM裂口，腸管水腫明顯。并行“乙狀結(jié)腸部分切除＋降結(jié)腸造瘺術(shù)”，后反復(fù)沖洗腹腔后關(guān)腹。術(shù)畢，在轉(zhuǎn)入ICU途中患者生命體征極為不平穩(wěn)，后家屬要求自動出院，經(jīng)查患者出院當(dāng)天死亡。

2.原因分析

2.1 臨床表現(xiàn)不典型

腸梗阻常見臨床癥狀表現(xiàn)為腹痛、腹脹、惡心嘔吐及伴有肛門停止排氣排便；體征表現(xiàn)為腹部彭隆、腸型、壓痛以及腹肌緊張等；實驗室檢查血細(xì)胞分析白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞常增高，腹部立位攝片檢查可見腸道液氣平面及脹氣腸絆。該患者入院前10天出現(xiàn)排便困難，伴輕度腹脹，再無其它癥狀，來我院就診實驗室檢查除超敏C反應(yīng)蛋白：19.13mg/L外，血常規(guī)、凝血四項未見明顯異常；腹部立位平片也未見異常。由于患者缺乏典型的體征，為臨床診斷和治療帶來困難，延誤最佳治療時機，導(dǎo)致病情惡化。

2.2 病情危重復(fù)雜

患者送入手術(shù)室時血壓197/117mmHg,心率高達(dá)166次/次，待麻醉成功后患者突然出現(xiàn)心臟驟停，立即采取心肺復(fù)蘇后，心臟恢復(fù)正常節(jié)律，手術(shù)過程中患者生命體征極不平穩(wěn)。全身麻醉和手術(shù)致血壓進一步下降,促使休克發(fā)生或重要臟器遭受缺氧性損害而產(chǎn)生MOF。

2.3 就診時間過晚，延誤治療

2.3.1 該患者10前出現(xiàn)排便困難，由于年齡偏大，生理機能反應(yīng)較遲鈍，腸梗阻癥狀不夠典型，加之患者相關(guān)知識缺乏，就診過晚，延誤治療。

2.3.2 診治醫(yī)生趨于保守，非手術(shù)治療過程中過長時間的觀察導(dǎo)致病情惡化而加速休克。入院時或轉(zhuǎn)入外科時病情危重，手術(shù)風(fēng)險較大，醫(yī)生及家屬對手術(shù)處理都有故慮，錯過手術(shù)時機。

2.4 長期使用激素類藥物

該患者患系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)22年，長期口服強的松。由于系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種具有系統(tǒng)損害表現(xiàn)的慢性自身免疫性疾病，在治療方案上首選糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑，雖然使SLE患者預(yù)后改善明顯，但同時容易并發(fā)感染，現(xiàn)已經(jīng)成為引起SLE患者病情加重及影響預(yù)后的主要因素。

2.5 并發(fā)癥的存在

并發(fā)癥的存在使手術(shù)的風(fēng)險大大增加，成為手術(shù)治療的障礙。該患者，在手術(shù)前并發(fā)感染性休克，而感染性休克是急性腸梗阻死亡的主要原因之一。

3.討論

早期診斷、及時手術(shù)治療是提高急性腸梗阻治愈率、降低并發(fā)癥及病死率的關(guān)鍵；而急性腸梗阻手術(shù)時機的正確選擇，對患者的預(yù)后有重要意義[2]。本例患者手術(shù)失敗的原因包括：就診時間過晚，錯過搶救時機；患系統(tǒng)性紅斑狼瘡22年，長期服用激素類藥物，是誘發(fā)感染的主要因素之一；感染性休克的出現(xiàn)。腸梗阻手術(shù)主要是解除腸道梗阻，減少菌群易位帶來的嚴(yán)重并發(fā)癥。如何判別臨床指征，并選擇最佳的手術(shù)時機則成為腸梗阻救治中的關(guān)鍵。而在最新指南中多主張先行保守治療，是由于在手術(shù)方式上目前還沒有找到一種有效防止腸管粘連的方法，術(shù)后可能再次因腸道粘連而發(fā)生腸梗阻[3]；但如果患者出現(xiàn)絞窄癥狀及腹部體征加重時，可能以出現(xiàn)感染性休克、嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡等，手術(shù)麻醉后再次加重患者病情，容易至術(shù)中病情惡化而死亡。作為醫(yī)務(wù)人員，既要在第一時間根據(jù)患者具體情況準(zhǔn)確診斷，同時，若一旦診斷明確應(yīng)及時手術(shù)治療。