陳棟軍

肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎是我國(guó)常見的多發(fā)病, 部分患者會(huì)合并發(fā)生, 合并發(fā)生患者以下簡(jiǎn)稱結(jié)核患者。該類疾病的患者在藥物治療的過程中往往會(huì)發(fā)生肝損傷, 且該病藥物性肝損傷在藥物性肝病中高居第4。藥物性肝損傷是由于藥物或者其代謝產(chǎn)物引起肝功能異常的癥狀, 在抗結(jié)核治療中經(jīng)常出現(xiàn)［1-3］。結(jié)核患者在治療中經(jīng)常會(huì)因?yàn)樗幬镄愿螕p傷導(dǎo)致中斷治療, 因此研究結(jié)核患者的藥物性肝損傷, 有助于優(yōu)化臨床治療方案, 減少藥物性肝損傷。因此本研究對(duì)2016 年 2 月～2018 年1 月在本院收治的146 例肺結(jié)核合并結(jié)核性胸膜炎抗結(jié)核治療后引起肝損傷患者的臨床資料進(jìn)行分析, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016 年2 月～2018 年1 月在本院門診和住院部收治的146 例肺結(jié)核合并結(jié)核性胸膜炎抗結(jié)核治療后引起肝損傷患者作為研究對(duì)象, 其中男101 例, 女45 例, 年齡14～83 歲, 平均年齡(45.0±13.1)歲, 所有患者均經(jīng)胸片、 胸部CT、結(jié)核病抗體檢查、痰涂片、痰結(jié)核菌培養(yǎng)確診?？菇Y(jié)核治療前肝功能超聲檢查均在正常值范圍內(nèi), 排除肝炎活動(dòng)或其他肝損傷, 且無心、肺、腎等疾病。

1. 2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1. 2. 1 結(jié)核病診斷標(biāo)準(zhǔn) 結(jié)核病診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2013 版《肺結(jié)核病診斷和治療指南》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì))為診斷依據(jù), 146 例研究對(duì)象均符合結(jié)核病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1. 2. 2 藥物性肝損傷診斷標(biāo)準(zhǔn) 藥物性肝損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)：①抗結(jié)核治療前經(jīng)醫(yī)療監(jiān)查確認(rèn)肝功能正常, 抗結(jié)核治療過程中遵從醫(yī)囑, 規(guī)范用藥；②抗結(jié)核藥物治療后4 周內(nèi)有肝損傷的臨床表現(xiàn)；③肝損傷初發(fā)癥狀表現(xiàn)為惡心、嘔吐、胃納差、乏力、皮疹、發(fā)熱、瘙癢等；④淋巴母細(xì)胞或巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)化實(shí)驗(yàn)呈陽(yáng)性；⑤血常規(guī)檢查血嗜酸性粒細(xì)胞占比＞6%；⑥病毒學(xué)檢測(cè)中肝炎指標(biāo)陰性。符合①②和其他任意2 條及以上者確定為藥物性肝損傷。

1. 2. 3 肝損傷程度診斷標(biāo)準(zhǔn) 損傷程度診斷依據(jù)：輕度［丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)≥2 倍～＜5 倍于正常值范圍上限值］；中度(ALT 5～10 倍于正常值范圍上限值, 或ALT＜5 倍正常值范圍上限值但總膽紅素(TBIL)2～5 倍于正常值范圍上限值)；重度［ALT＞10 倍正常值范圍上限值, 或TBIL＞5 倍于正常值范圍上限值］。

1. 3 方法 回顧性分析調(diào)查146 例患者的病歷資料, 并做詳細(xì)登記。記錄患者肝功能轉(zhuǎn)歸情況, 分析肺結(jié)核合并結(jié)核性胸膜炎抗結(jié)核治療后引起肝損傷的影響因素。

2 結(jié)果

經(jīng)過保肝治療、調(diào)理和暫停用藥等措施后146 例患者的肝功能均恢復(fù)至正常, 其中, 4 周內(nèi)恢復(fù)的為79 例, 占54.1%, 均為輕、中度損傷；4～6 周恢復(fù)的為35 例(中度 20 例、重度15 例), 占24.0%；6 周以上恢復(fù)的為32 例(中度6 例、重度26 例), 占21.9%。肺結(jié)核合并結(jié)核性胸膜炎抗結(jié)核治療后引起肝損傷的相關(guān)因素：①藥物性肝損傷的發(fā)生與年齡、體重有關(guān), 藥物性肝損傷主要發(fā)生在年齡≥50 歲或者體重＜50 kg 的患者, 本研究中有104 例, 占71.2%；本研究中有41 例年齡≥50 歲或者體重＜50 kg 的重度藥物性肝損傷患者, 占重度藥物性肝損傷的100.0%。②藥物性肝損傷的發(fā)生與性別有關(guān), 本研究中男性患者101 例, 占69.2%。③藥物性肝損傷與治療時(shí)間有關(guān), 發(fā)生于用藥后鞏固治療期(9～24 周)39 例, 占26.7%；發(fā)生于強(qiáng)化治療期(8 周內(nèi))107 例, 占73.3%。④藥物性肝損傷與使用的治療藥物有關(guān), 本研究中使用含HR 藥物治療患者120 例, 所占比例較大, 占82.2%。

3 討論

結(jié)核病的治療多常用聯(lián)合用藥, 用藥周期一般比較長(zhǎng), 而且藥物具有一定的毒副作用, 因此容易產(chǎn)生一定的肝臟毒副作用。主要表現(xiàn)為瘙癢、發(fā)熱、皮疹、黃疸等臨床癥狀［4,5］?？菇Y(jié)核藥物引起的肝損傷主要是藥物或藥物代謝后的代謝產(chǎn)物的毒副作用導(dǎo)致肝臟受到損傷。本研究結(jié)果顯示藥物性肝損傷的發(fā)病因素和以下因素有一定關(guān)系［6-8］：①年齡大和體重小的患者占比較高, 且程度較嚴(yán)重, 可能原因是該部分人群身體素質(zhì)更差, 免疫力更弱, 代謝能力差, 藥物作用后更易發(fā)生損傷；②男性患者占比高于女性, 可能與男性更易飲酒和吸煙等因素有關(guān)；③含HR 治療方案的肝損傷患者占比高于其他藥物治療后肝損傷的患者, 可能與藥物HR 本身的化學(xué)性質(zhì)有關(guān)；④肺結(jié)核合并結(jié)核性胸膜炎抗結(jié)核治療后引起肝損傷的患者中, 于強(qiáng)化治療期發(fā)生的患者較多, 可能與強(qiáng)化治療期用藥劑量較大有關(guān)。

綜上所述, 肺結(jié)核合并結(jié)核性胸膜炎患者經(jīng)抗結(jié)核治療后出現(xiàn)的肝損傷不僅與藥物的毒副作用有關(guān), 其發(fā)病程度和發(fā)病率還與年齡、體重等因素有關(guān), 年齡越大、體重越輕等更容易導(dǎo)致肺結(jié)核合并結(jié)核性胸膜炎抗結(jié)核治療后發(fā)生肝損傷。因此肺結(jié)核合并結(jié)核性胸膜炎患者在抗結(jié)核治療時(shí)一定要慎重選擇抗結(jié)核藥物種類和劑量, 同時(shí)要加強(qiáng)身體鍛煉, 養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣, 增強(qiáng)個(gè)體免疫力和代謝能力, 減少抗結(jié)核治療后肝損傷發(fā)生。定期做好身體檢查, 及時(shí)發(fā)現(xiàn)抗結(jié)核治療后肝損傷, 并積極治療, 最大限度減少肝損傷發(fā)生。