王 雪，王 堃#，劉 名，王皓瑩，劉 津

(1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 婦產(chǎn)科,吉林 長春130033;2.吉林市中心醫(yī)院;3.吉林省婦幼保健院)

1 病歷資料

患者女，36歲，因孕28周，呼吸困難1小時(shí)就診，平素月經(jīng)規(guī)律，孕期無毒物、藥物、放射線接觸史，定期孕檢未見異常，無陰道流血及排液，無腹痛，無頭暈、頭痛，無心悸、胸悶，無呼吸困難，1小時(shí)前大便后出現(xiàn)呼吸困難，無法平臥，急診入我院。既往：4年前因子宮腺肌病行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，孕2產(chǎn)1，10年前自然分娩，體重3 500 g。查體：一般狀態(tài)差，面色蒼白，血壓83/50 mmHg，體溫37.0℃，脈搏98次/分，呼吸17次/分，腹部膨隆，輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，因端坐位，無法行產(chǎn)科查體。產(chǎn)科彩超：子宮增大，宮腔內(nèi)可探及一胎兒，胎頭位于上方，雙頂徑7.4 cm，頭圍26.2 cm，股骨長5.0 cm，胎心105次/分，S/D：3.2，胎動(dòng)良好，胎盤位于子宮底前壁，Ⅰ級(jí)，子宮前壁胎盤附著處肌層似不連續(xù)，羊水深度5.2 cm。血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)24.87×109/L,血紅蛋白125 g/L。凝血常規(guī)：纖維蛋白原定量1.7 g/L，D-二聚體6 709 ng/ml。肌鈣蛋白0.213 ng/ml，肌紅蛋白133 ng/ml。入院后明確臨床診斷：2胎1產(chǎn)孕28周LSA、子宮破裂?、胎兒窘迫。立即行低頸式剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中見：腹膜呈藍(lán)紫色，腹腔內(nèi)大量積血，子宮質(zhì)脆，子宮底前壁正中可見一長約1.5 cm縱行破裂口，周邊組織極其破碎，破裂口內(nèi)見胎盤組織，遂延長子宮破裂口，破膜后見羊水渾濁，約600 ml，吸凈羊水后，以LSA娩出一男性活嬰，斷臍后交臺(tái)下助產(chǎn)士及新生兒科醫(yī)師處理。于子宮肌層內(nèi)注入縮宮素10單位，完整取出胎盤胎膜后，見子宮前壁破裂口周圍肌層缺失，僅見漿膜層，面積約7 cm×6 cm，清拭宮腔后，連續(xù)縫合子宮肌層，子宮不收縮，給予按摩子宮、縮宮素、麥角新堿、欣母沛局部注射后行改良式B-Lynch縫合，子宮收縮仍欠佳，向患者家屬交代病情，行子宮次全切除術(shù)，術(shù)中出血3 500 ml，輸紅細(xì)胞懸液6單位，血漿400 ml，冷沉淀20單位，輸液2 700 ml，尿量200 ml，淡紅色，術(shù)后返回ICU，給予預(yù)防感染、對癥支持治療，恢復(fù)良好，于術(shù)后第5日出院，術(shù)后隨訪未見異常。

2 討論

子宮破裂是由多種因素引發(fā)的子宮壁部分或全部破裂，是孕婦在妊娠期或分娩期發(fā)生的常伴有產(chǎn)后出血、失血性休克、DIC等危及孕產(chǎn)婦及胎兒生命的嚴(yán)重并發(fā)癥，原因包括子宮因素、胎兒胎盤因素、醫(yī)源性因素，常見的子宮因素包括：子宮畸形、剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤核出等子宮手術(shù)史，人工流產(chǎn)、藥流后清宮、子宮內(nèi)膜息肉切除等宮腔操作史，胎兒胎盤因素主要包括巨大胎兒、胎盤植入等，醫(yī)源性因素如縮宮素使用不當(dāng)，產(chǎn)科手術(shù)損傷等[1]。臨床表現(xiàn)常為突發(fā)性下腹部撕裂樣劇痛，伴呼吸急促、面色蒼白等休克癥狀，不完全子宮破裂時(shí)腹痛及休克癥狀不明顯，僅在不完全破裂處有壓痛。超聲是其診斷的主要方法，主要表現(xiàn)為子宮肌層連續(xù)性中斷、漿膜層連續(xù)，羊膜囊外凸或肌層完全中斷、胎盤沿肌壁中斷處外凸，嚴(yán)重者可出現(xiàn)部分胎兒肢體位于腹腔，腹腔可見大量游離液體[2]。子宮破裂一旦確診，需立即在搶救休克的同時(shí)，行剖腹探查術(shù)，若破裂口整齊無感染征象，可行修補(bǔ)術(shù)，若子宮出血多，收縮差，破裂口無法修補(bǔ)，則應(yīng)行子宮次全切除術(shù)，并在術(shù)后預(yù)防感染[3]。

本例子宮破裂，主要原因可能為既往子宮腺肌病行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(UAE)，UAE是治療子宮腺肌病的一種介入治療方法，子宮動(dòng)脈栓塞使子宮及病灶的血供被阻斷，栓塞后病灶缺血、缺氧，組織壞死、吸收，使子宮及病灶縮小而起到治療作用[4]。目前子宮腺肌病UAE治療后發(fā)生子宮破裂的病例尚未有過報(bào)道，本文報(bào)道了一例子宮腺肌病行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后4年，再次妊娠后子宮破裂的病例，對于有高危因素的孕婦，孕期一定要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)及管理，尤其是子宮畸形及有過子宮手術(shù)史的孕婦，一旦出現(xiàn)腹痛、休克癥狀或其他不適應(yīng)立即就診，超聲檢查要詳細(xì)及時(shí)，避免誤診、漏診而延誤治療時(shí)間，臨床醫(yī)生及超聲檢查人員要提高診斷的準(zhǔn)確性，減少不良結(jié)局的發(fā)生。