張雪強(qiáng)，李 凱，杜曉宣*

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)，新疆 烏魯木齊830054;2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院)

腰椎退行性疾病是中老年人群的常見疾病。隨著中國人口逐漸老齡化，患病人群逐漸增加，部分保守?zé)o效的病人需手術(shù)治療。傳統(tǒng)脊柱手術(shù)(非微創(chuàng))引起廣泛的皮膚及皮下軟組織、肌肉、韌帶、骨骼損傷，產(chǎn)生劇烈術(shù)后疼痛。與慢性疼痛的區(qū)別在于，術(shù)后疼痛是短暫而劇烈的，可逐漸緩解，更值得積極治療[1]。有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛有助于早期下床，減少腰椎術(shù)后并發(fā)癥，加快出院，減少住院費(fèi)用。術(shù)后鎮(zhèn)痛不足會降低患者滿意度，導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)延遲及慢性疼痛[2]。本文就腰椎術(shù)后疼痛的生理基礎(chǔ)、分子機(jī)制、鎮(zhèn)痛方式進(jìn)行綜述。

1 腰椎術(shù)后疼痛的來源

腰椎后路術(shù)后疼痛與手術(shù)切口大、組織創(chuàng)傷重，皮膚、皮下組織、肌肉、韌帶、骨骼的廣泛剝離相關(guān)。各種有害刺激，包括機(jī)械刺激、壓迫或術(shù)后炎癥，通過多種痛覺及機(jī)械感受器感知，經(jīng)脊神經(jīng)后支、交感和副交感神經(jīng)傳遞[3]。由于神經(jīng)之間存在廣泛交叉，視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)較高[4]。疼痛強(qiáng)度與手術(shù)累及椎體數(shù)成正比[5]。外周和中樞敏化進(jìn)一步加重疼痛。頸椎、胸椎與腰椎的疼痛程度相似[6]。

2 急性疼痛的分子機(jī)制

瞬間感受器陽離子通道A1(TRPA1)的表達(dá)在切開的筋膜和肌肉中活躍，在皮膚并不活躍[7]。Choi等支持中樞神經(jīng)系統(tǒng)中TRPV1受體的存在及其與神經(jīng)性疼痛有關(guān)，表達(dá)上調(diào)是急性疼痛向慢性疼痛轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵[8]。Mickle等證明TRPV1受體上調(diào)可以影響甲狀旁腺激素相關(guān)肽調(diào)節(jié)的熱痛敏感性，但不能影響機(jī)械痛敏感性[9]。

3 術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用

3.1 非甾體類藥物的應(yīng)用

非甾體類藥物(NSAIDs)通過阻斷環(huán)氧酶(COX)及下游前列腺素途徑發(fā)揮作用，可有效改善脊柱術(shù)后疼痛[10]。NSAIDs可以減輕脊柱術(shù)后疼痛、炎癥、發(fā)熱，跟阿片類藥物聯(lián)合使用可提供更好的鎮(zhèn)痛[11]，減少阿片類藥物的不良反應(yīng)[12]。非甾體類抗炎藥可以靜脈注射(酮洛芬，雙氯芬酸)或口服(布洛芬，甲滅酸，雙氯芬酸)，并用于兒童。已知副作用有血小板功能障礙，出血風(fēng)險(xiǎn)，胃潰瘍和腎毒性，對骨代謝成骨細(xì)胞增殖和骨代謝有影響。較高劑量(120-240毫克/天)和較長周期的酮洛酸治療會延遲受損骨愈合[13]。 COX-2抑制劑(帕瑞考昔，塞來昔布)選擇性地保護(hù)血小板功能和胃粘膜，降低失血量和應(yīng)激性潰瘍。但COX-2產(chǎn)生的前列腺素E2是良好骨再生的是重要因素,限制了COX-2抑制劑的應(yīng)用，但有薈萃分析顯示,短期(<14天)推薦劑量NSAIDs不會影響脊柱融合術(shù)后愈合,而短期(<14天)大劑量服用會增加不愈合風(fēng)險(xiǎn),提示了影響的劑量相關(guān)性[13]。 COX-2抑制劑禁用于腎功能不全者，慎用于冠心病和腦血管者。此外，所有非甾體類抗炎藥都會增加鈉和水吸收，增加高血壓和心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 阿片類藥物的應(yīng)用

即使在這個對阿片類藥物成癮性高度敏感的時代，其在急性、重度術(shù)后疼痛管理中仍占有重要地位。其作用于大腦和腦干的疼痛中樞，降低疼痛的主觀感受。同時也作用于脊髓背角感覺神經(jīng)元和周圍神經(jīng)上的阿片受體，阻止疼痛信號傳遞到中樞?；颊咦钥仂o脈鎮(zhèn)痛 (PCIA)具有操作簡單、見效快、效果準(zhǔn)確，個體化給藥的優(yōu)點(diǎn)。有抑制呼吸、嗜睡、嘔吐、惡心、皮膚瘙癢、膽絞痛、尿潴留和便秘等副作用[14]。PCIA對靜息鎮(zhèn)痛效果較好，但在活動、咳嗽和深呼吸需增加劑量。如果劑量過大，可引起老年和肥胖患者呼吸頻率減慢、舌根后墜、上呼吸道阻塞，通氣不足和低氧血癥，必要時應(yīng)使用納洛酮等拮抗。舌下使用舒芬太尼已在歐盟被批準(zhǔn)用于術(shù)后急性疼痛。舒芬太尼舌下含服繞過腸道和肝代謝，生物利用度高于口服[15]，以15 μg為單劑量，鎖定時間20 min，自控給藥，既不限制體動又實(shí)現(xiàn)了無創(chuàng)化給藥。是潛在的理想PCA系統(tǒng)。相比于嗎啡自控靜脈鎮(zhèn)痛，其優(yōu)勢是使用容易，增加麻醉醫(yī)生和患者滿意度[16]。潛在的缺陷為肝腎損害，惡心、嘔吐、瘙癢和呼吸抑制[17]。

3.3 多模式鎮(zhèn)痛

兩種或兩種以上藥物戰(zhàn)略性地結(jié)合，在周圍和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不同位置阻斷痛覺，可緩解疼痛和減少阿片類藥物消耗[18]。靜脈注射利多卡因具有鎮(zhèn)痛、抗痛覺過敏和抗炎作用，是理想的加速康復(fù)外科手段。McCarthy[19]證實(shí)其對術(shù)后鎮(zhèn)痛和腸梗阻、住院時間、惡心和嘔吐持續(xù)時間有積極改善。Peng等人[20]發(fā)現(xiàn)高劑量(>900 mg)加巴噴丁有效減輕脊柱術(shù)后疼痛。但要警惕其劑量相關(guān)的副作用，包括惡心、嘔吐、尿潴留、腸梗阻、瘙癢和呼吸抑制。

3.4 局麻藥浸潤

外科醫(yī)生更傾向于切口附近局麻藥浸潤，而非區(qū)域阻滯。原因包括擔(dān)心運(yùn)動無力及影響神經(jīng)功能判斷。薈萃分析表明局部浸潤降低術(shù)后鎮(zhèn)痛需求和首次鎮(zhèn)痛時間[21]，安全有效緩解兒童術(shù)后疼痛[22]。對11項(xiàng)前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)的薈萃分析表明局麻藥浸潤大大降低了腰椎術(shù)后阿片類藥物的需求，推遲首次鎮(zhèn)痛時間和減少疼痛VAS，并發(fā)癥發(fā)生率和住院時間[23]。持續(xù)傷口浸潤(CWI)可進(jìn)一步減少全身鎮(zhèn)痛劑量[24]。

3.5 豎脊肌阻滯(ESP)

ESP可為胸部、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，提供良好術(shù)后鎮(zhèn)痛[25,26]。其在感覺阻滯和鎮(zhèn)痛方面的廣泛作用，且血液動力學(xué)穩(wěn)定，可控制脊柱術(shù)后急性和慢性疼痛。局部麻醉劑經(jīng)豎脊肌筋膜平面向不同水平，頭尾擴(kuò)散，通過橫向結(jié)締組織向前內(nèi)側(cè)進(jìn)入硬膜外和胸椎旁間隙，阻滯脊神經(jīng)的腹側(cè)和背側(cè)分支及交感神經(jīng)交通支[27]。

與椎旁阻滯和硬膜外鎮(zhèn)痛相比，ESP除有效，簡單和安全外，額外的優(yōu)勢包括：蘇醒后即可活動，實(shí)現(xiàn)加速恢復(fù)；加用地塞米松延長阻滯效果時間[28]；舒張血管和降血壓作用，減少脊柱手術(shù)術(shù)中和術(shù)后出血；有效減少瑞芬太尼誘導(dǎo)的痛覺過敏；預(yù)防慢性疼痛。但應(yīng)警惕手術(shù)期間硬脊膜破損，局麻藥將擴(kuò)散到蛛網(wǎng)膜下腔，導(dǎo)致嚴(yán)重阻滯甚至全脊髓麻醉。