李朝暉,韋 博,梁前壘,李 暢

(1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 神經(jīng)外科,吉林 長(zhǎng)春130033;2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 特需病房,吉林 長(zhǎng)春130033)

1 臨床資料

患者，男性，69歲，因突發(fā)意識(shí)不清2 h入院。入院時(shí)查體：深昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑4.5 mm，直間接光反射消失，項(xiàng)強(qiáng)三橫指，刺痛肢體強(qiáng)直，GCS評(píng)分4分。頭部CT示右側(cè)丘腦出血破入腦室，雙側(cè)側(cè)腦室、第三腦室、第四腦室鑄型，急性梗阻性腦積水。入院后診斷為丘腦出血破入腦室(腦室鑄型)、腦疝。急診全麻下行經(jīng)縱裂胼胝體入路丘腦及腦室內(nèi)血腫清除、去骨瓣減壓術(shù)及氣管切開(kāi)術(shù)，術(shù)后患者瞳孔恢復(fù)正常大小，中昏迷狀態(tài)，刺痛肢體屈曲，GCS評(píng)分5分。復(fù)查頭部CT示腦內(nèi)血腫完全清除。給予脫水、抗炎、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、營(yíng)養(yǎng)支持等系統(tǒng)治療。術(shù)后第3日患者出現(xiàn)不明原因血壓下降，給予去甲腎上腺素持續(xù)泵注維持血壓，體溫偏低。考慮可能存在腺垂體功能減退，行激素水平檢測(cè)進(jìn)行腺垂體功能評(píng)估。甲功五項(xiàng)示：FT3 2.37 pmol/L(正常3.10-6.80)、FT4 9.5 pmol/L(正常12.0-22.0)、T3 0.73 nmol/L(正常1.35-3.15)、T4 66.0 nmol/L(正常70.0-156.0)、TSH 1.52000 mIU/L(正常0.37200-4.94000)，晨8點(diǎn)血皮質(zhì)醇64.2 nmol/L(正常118.6-618.0)。垂體激素ACTH、GH、PRL、LH和FSH，以及性激素均在正常范圍。依據(jù)晨8點(diǎn)血皮質(zhì)醇明顯降低(<100 nmol/L)，F(xiàn)T4降低和TSH無(wú)升高，診斷為腺垂體功能減退(中樞性腎上腺皮質(zhì)功能減退+中樞性甲狀腺功能減退)。給予氫化可的松100 mg，1次/日，靜脈滴注，給予激素治療后患者血壓逐漸恢復(fù)正常。3天后改為口服激素替代治療，替代方案為：左甲狀腺素25 μg，1次/日，晨鼻飼；氫化可的松，10 mg，7:00鼻飼，5 mg 17:00鼻飼。治療1個(gè)月后復(fù)查FT4 15.6 pmol/L，晨8點(diǎn)血皮質(zhì)醇187.1 nmol/L，停用左甲狀腺素，氫化可的松劑量維持不變。治療3個(gè)月后，患者意識(shí)明顯好轉(zhuǎn)，意識(shí)朦朧狀態(tài)，有簡(jiǎn)單的吩咐動(dòng)作，左上肢肌力1級(jí)，左下肢肌力2級(jí)，右側(cè)肢體肌力5級(jí)，復(fù)查FT4 18.8 pmol/L，晨8點(diǎn)血皮質(zhì)醇292.8 nmol/L，停用氫化可的松，繼續(xù)隨訪(fǎng)中。

2 討論

腺垂體功能減退常見(jiàn)于下丘腦垂體病變、鞍區(qū)腫瘤術(shù)后、創(chuàng)傷性顱腦損傷、自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血和缺血缺氧性疾病[1,2]。腦出血后發(fā)生的腺垂體功能減退文獻(xiàn)中極少報(bào)道[3]。究其原因，一方面，腦出血好發(fā)于基底節(jié)區(qū)、小腦和腦干，下丘腦和垂體較少受累。另一方面，腺垂體功能減退的臨床癥狀很難與腦出血本身引起的神經(jīng)功能受損相鑒別，加之臨床醫(yī)生對(duì)腺垂體功能減退的認(rèn)識(shí)不足，很少會(huì)對(duì)腦出血患者進(jìn)行垂體功能的篩查，因此，臨床上容易不被發(fā)現(xiàn)而漏診。本例患者為丘腦出血破入腦室引起腦室鑄型的患者，入院時(shí)患者已經(jīng)腦疝，從病理生理的角度看，患者存在顱內(nèi)壓增高、梗阻性腦積水、下丘腦受血腫機(jī)械性擠壓、下丘腦垂體血管受血腫刺激痙攣等導(dǎo)致下丘腦垂體缺血的高危因素，結(jié)合術(shù)后出現(xiàn)頑固性低血壓的臨床表現(xiàn)，我們對(duì)該患者進(jìn)行垂體功能的評(píng)估，根據(jù)激素水平測(cè)定的結(jié)果，明確診斷腺垂體功能減退，垂體腎上腺皮質(zhì)軸和垂體甲狀腺軸均受累。

腺垂體甲狀腺軸和性腺軸功能的評(píng)估主要依據(jù)血清基礎(chǔ)水平測(cè)定[3-5]。腺垂體甲狀腺軸功能減退的診斷標(biāo)準(zhǔn)為： FT4水平低于正常參考范圍，TSH水平下降或正常。成年男性晨8:00-10:00睪酮水平低于正常參考范圍，LH和FSH水平降低或正常，可診斷為腺垂體-性腺軸功能減退。腺垂體腎上腺軸和生長(zhǎng)激素軸功能減退的診斷需結(jié)合激素的基礎(chǔ)水平測(cè)定和相應(yīng)的激發(fā)試驗(yàn)。腺垂體腎上腺軸功能減退的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：晨8:00血皮質(zhì)醇<3 μg/dl(100 nmol/L)，ACTH降低或正常可直接判定為ACTH缺乏。晨8:00血皮質(zhì)醇>18 μg/dl(500 nmol/L)可排除ACTH缺乏。晨8:00血皮質(zhì)醇在3 μg/dl-18 μg/dl之間，臨床懷疑腺垂體腎上腺皮質(zhì)軸功能減退時(shí)，需進(jìn)一步行激發(fā)試驗(yàn)。胰島素耐受試驗(yàn)(Insulin Tolerance Test,ITT)是公認(rèn)的診斷腺垂體-腎上腺皮質(zhì)軸功能減退的金標(biāo)準(zhǔn)。低血糖誘發(fā)成功后，血皮質(zhì)醇峰值<18 μg/dl(500 nmol/L)可診斷為腺垂體-腎上腺皮質(zhì)功能減退。生長(zhǎng)激素軸功能的評(píng)估需結(jié)合血清IGF-1水平和激發(fā)試驗(yàn)。ITT是診斷腺垂體-生長(zhǎng)激素軸功能減退的金標(biāo)準(zhǔn)，低血糖誘發(fā)成功后，GH峰值<3 μg/L可確診為腺垂體-生長(zhǎng)激素軸功能減退。生長(zhǎng)激素釋放激素+精氨酸(GHRH+ARG)激發(fā)試驗(yàn)和生長(zhǎng)激素釋放激素+生長(zhǎng)激素釋放肽(GHRH+GH releasing peptide-6，GHRH+GHRP-6)聯(lián)合激發(fā)試驗(yàn)診斷腺垂體-生長(zhǎng)激素軸功能減退的準(zhǔn)確性和特異性與ITT相當(dāng)[4,5]。本例患者依據(jù)晨8點(diǎn)血皮質(zhì)醇明顯降低<100 nmol/L，F(xiàn)T4降低而TSH無(wú)升高，明確診斷為腺垂體功能減退(中樞性腎上腺皮質(zhì)功能減退+中樞性甲狀腺功能減退)。由于患者一般狀態(tài)較差，未進(jìn)行ITT、GHRH+ARG激發(fā)試驗(yàn)和GHRH+GHRP-6激發(fā)試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步評(píng)估GH軸的功能。

急性期出現(xiàn)的腺垂體功能減退中，ACTH分泌不足是最具有臨床意義的腺垂體功能障礙，嚴(yán)重的ACTH分泌不足會(huì)導(dǎo)致腎上腺危象，危及患者生命。一旦確診為ACTH分泌不足，應(yīng)立即采取糖皮質(zhì)激素替代治療。中樞性甲狀腺功能減退也應(yīng)行替代治療。急性期出現(xiàn)的垂體性腺軸功能減退和生長(zhǎng)激素軸功能減退不會(huì)對(duì)患者造成明顯的不良影響，且隨著時(shí)間的遷移會(huì)逐漸恢復(fù)，因此無(wú)需激素替代[6]。糖皮質(zhì)激素和甲狀腺激素的替代治療尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的方案，治療劑量和治療時(shí)長(zhǎng)應(yīng)根據(jù)患者的臨床反應(yīng)和復(fù)查激素水平進(jìn)行調(diào)整。腎上腺皮質(zhì)功能減退的替代治療首選氫化可的松，甲狀腺功能減退的替代治療首選左甲狀腺素。本例患者同時(shí)合并腎上腺功能減退和甲狀腺功能減退，給予氫化可的松聯(lián)合甲狀腺素替代治療。應(yīng)注意當(dāng)患者同時(shí)合并腎上腺皮質(zhì)功能減退和甲狀腺功能減退時(shí)，應(yīng)在甲狀腺激素替代前先進(jìn)行糖皮質(zhì)激素替代治療，因?yàn)榧谞钕偌に靥娲委熆杉涌焯瞧べ|(zhì)激素的代謝。治療過(guò)程中隨訪(fǎng)患者臨床癥狀逐漸改善，晨8點(diǎn)血皮質(zhì)醇和FT4水平恢復(fù)到正常范圍，逐漸減量無(wú)明顯不良反應(yīng)后可停止激素替代。

腺垂體功能減退可發(fā)生于重癥腦出血患者，尤其是血腫累及下丘腦、存在嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高、梗阻性腦積水和腦血管痙攣的患者，臨床上應(yīng)引起足夠的重視。重癥腦出血患者急性期出現(xiàn)低體溫、低血壓、低血糖、頑固性低鈉血癥時(shí)，應(yīng)進(jìn)行腺垂體功能的篩查。對(duì)于中樞性腎上腺皮質(zhì)功能減退和中樞性甲狀腺功能減退，應(yīng)進(jìn)行激素替代治療，治療過(guò)程中進(jìn)行隨訪(fǎng)。在垂體功能減退的診斷和治療過(guò)程中，需神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科和康復(fù)科等進(jìn)行多學(xué)科之間的協(xié)作，提高診治水平。