缺血性中風(fēng)是一種嚴(yán)重危害人類健康的常見病和多發(fā)病，具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率和高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。國(guó)內(nèi)外公開的研究資料表明，腦卒中在世界范圍內(nèi)60 歲以上老齡人群中居死因第2位，在我國(guó)疾病的死亡原因中已躍居首位，而且發(fā)病年齡有年輕化的趨勢(shì)[1]。目前，對(duì)于急性缺血性中風(fēng)的有效干預(yù)措施是超早期靜脈溶栓治療，但由于治療時(shí)間窗和適應(yīng)證的局限性，僅有少部分病人能得到有效治療，因此，尋找防治缺血性中風(fēng)的新型診療模式非常有意義。“三辨診療模式”是王琦教授根據(jù)“體病相關(guān)” 和“體質(zhì)可調(diào)” 理論建立的一種新型診療模式，廣泛應(yīng)用于臨床各科疾病[2-4]，均取得了良好的臨床效果。本研究團(tuán)隊(duì)在前期研究的基礎(chǔ)上，將“三辨診療模式”應(yīng)用于缺血性中風(fēng)的防治中，先辨西醫(yī)疾病，分期論治；再辨中醫(yī)證型，分型論治；后辨體質(zhì)類型，依體預(yù)防；將辨病論治、辨證論治和辨體論治三者相結(jié)合，整體調(diào)節(jié)，有效提高臨床治療率，降低疾病復(fù)發(fā)率。

1 “三辨診療模式”在缺血性中風(fēng)防治中的應(yīng)用與實(shí)踐

辨證論治是中醫(yī)學(xué)的精華，辨病論治是對(duì)辨證論治的必要和有益補(bǔ)充。王琦教授提出的“三辨診療模式”將辨病論治、辨證論治和辨體論治相結(jié)合，進(jìn)一步加深了對(duì)疾病性質(zhì)的全面認(rèn)識(shí)，拓寬了臨床診治思路。“辨病-辨證-辨體”診療模式和缺血性中風(fēng)防治有機(jī)結(jié)合，不僅體現(xiàn)了中醫(yī)以人為本、因人制宜的思想，同時(shí)也對(duì)缺血性中風(fēng)二級(jí)預(yù)防有積極的臨床意義。

1.1 明確疾病診斷，分期論治 辨病論治并不是近現(xiàn)代興起的一種診療模式，而是一種傳統(tǒng)中醫(yī)診療模式，《黃帝內(nèi)經(jīng)》和《傷寒雜病論》中就有相應(yīng)論述[5]。臨床確診缺血性中風(fēng)并不困難，可根據(jù)癥狀、體征、影像學(xué)檢查等明確診斷。缺血性中風(fēng)的發(fā)生是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，臨床可根據(jù)病程長(zhǎng)短劃分為先兆期、急性期、恢復(fù)期、后遺癥期。中風(fēng)先兆期是中風(fēng)病的預(yù)警期，如不重視，極易在短期內(nèi)發(fā)展為中風(fēng)病，此期的臨床表現(xiàn)主要為發(fā)作性眩暈、肢體麻木、言語(yǔ)不利等，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的短暫性腦缺血發(fā)作相近，故推測(cè)此期的發(fā)病機(jī)制主要是各種原因所致的頸內(nèi)動(dòng)脈或椎基底動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，從而引起血流動(dòng)力學(xué)改變，使相應(yīng)腦區(qū)發(fā)生一過(guò)性缺血。中風(fēng)急性期是中風(fēng)病的急危重癥期，此期病人的癥狀可能會(huì)繼續(xù)加重，迅速恢復(fù)缺血半暗帶血流，減輕腦組織損傷是該期的主要治療措施。本課題組前期的研究表明，風(fēng)、痰、瘀是缺血性中風(fēng)急性期的主要致病因素，風(fēng)、痰、瘀閉阻腦脈是其主要病機(jī)，平肝息風(fēng)，化痰祛瘀通絡(luò)是基本治法[6]。缺血性中風(fēng)恢復(fù)期及后遺癥期多為邪去正衰，氣血虧虛，其病理生理基礎(chǔ)是液化壞死腦組織被格子細(xì)胞清除，腦組織萎縮，小病灶形成瘢痕，大病灶則形成中風(fēng)囊，可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年[7]。治療上以益氣養(yǎng)血，化痰行瘀通絡(luò)為主。

1.2 辨中經(jīng)絡(luò)、中臟腑，分型論治 中風(fēng)分為中經(jīng)絡(luò)和中臟腑，中經(jīng)絡(luò)者可出現(xiàn)半身不遂，口眼歪斜，語(yǔ)言不利等癥狀，但意識(shí)清楚；中臟腑則昏不知人，或神志不清，伴見肢體不用[8]。本課題組參照“國(guó)家中醫(yī)藥管理局‘十一五’重點(diǎn)?？茀f(xié)作組中風(fēng)病(腦梗死)急性期診療方案”，將急性缺血性中風(fēng)分為風(fēng)火上擾、風(fēng)痰瘀

阻、痰熱腑實(shí)、陰虛風(fēng)動(dòng)、氣虛血瘀5型[6]。研究發(fā)現(xiàn)，風(fēng)、痰、瘀貫穿于缺血性中風(fēng)的整個(gè)發(fā)病過(guò)程，風(fēng)痰瘀阻證是急性缺血性中風(fēng)的主要證型。麻志恒等[9]在急性腦梗死病人中醫(yī)證型與血脂關(guān)系的研究中發(fā)現(xiàn)，急性腦梗死病人中醫(yī)證候分型以風(fēng)痰瘀阻及氣虛血瘀證型為主。戴文珍等[10]在缺血性中風(fēng)早期中醫(yī)證型與神經(jīng)功能缺損相關(guān)性研究中發(fā)現(xiàn)，風(fēng)痰瘀阻型病人占比最多。本課題組通過(guò)觀察自擬中風(fēng)2號(hào)方降低缺血性中風(fēng)風(fēng)痰瘀阻型復(fù)發(fā)率的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，治療組總復(fù)發(fā)率為14.2%，與對(duì)照組相比，復(fù)發(fā)率減少了13.2%；說(shuō)明自擬中風(fēng)2號(hào)方對(duì)降低風(fēng)痰瘀阻型腦梗死復(fù)發(fā)率有顯著效果，能夠起到二級(jí)預(yù)防的作用[11]。

1.3 辨體論治，依體預(yù)防 體質(zhì)是在先天所得和后天所養(yǎng)的基礎(chǔ)上，形成的一種在形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能以及心理狀態(tài)等方面相對(duì)穩(wěn)定的特殊狀態(tài)。由于中醫(yī)體質(zhì)的這種特殊性，故決定了不同體質(zhì)類型的人群對(duì)致病因子有不同的反應(yīng)，也決定了其病變類型的特殊性。辨體論治是中醫(yī)論治疾病的有效途徑，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就認(rèn)識(shí)到疾病的發(fā)生與體質(zhì)密切相關(guān)。如《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》指出：“凡治消癉、仆擊、偏枯、痿厥、氣滿發(fā)逆，甘肥貴人則膏粱之疾也?！苯陙?lái)，中醫(yī)體質(zhì)的研究受到廣泛關(guān)注，臨床應(yīng)用于腦血管、呼吸系統(tǒng)、婦科等各類疾病的防治[12-14]。有研究通過(guò)觀察200例急性缺血性中風(fēng)(中經(jīng)絡(luò))病人發(fā)現(xiàn)，急性缺血性中風(fēng)病人以痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)和血瘀質(zhì)最多見[6]。有研究表明，痰濕質(zhì)的人群發(fā)生缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)是非痰濕質(zhì)人群風(fēng)險(xiǎn)的 9.401 倍，說(shuō)明痰濕體質(zhì)的人更易發(fā)生腦卒中，其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)超過(guò)吸煙、飲酒及高血壓等傳統(tǒng)卒中危險(xiǎn)因素[15]。辨體論治要綜合考慮病人體質(zhì)類型和發(fā)病特點(diǎn)，有針對(duì)性地潛方用藥。如痰濕體質(zhì)之人多有滋食肥甘、痰濕內(nèi)停、形體肥胖的特點(diǎn)，故在組方時(shí)要適量加入燥濕化痰祛瘀之品，同時(shí)囑病人改變不良生活方式，調(diào)控飲食，保持良好心態(tài)，方能取得良好的臨床療效。因此，研究中醫(yī)體質(zhì)與缺血性中風(fēng)的相關(guān)性是非常必要的，對(duì)缺血性中風(fēng)的預(yù)防有積極意義。

2 現(xiàn)存問(wèn)題與思考

缺血性中風(fēng)已成為危害中老年身體和心理健康的一種常見病，中醫(yī)藥在改善神經(jīng)功能、提高治療成功率等方面得到了廣泛認(rèn)可。但如何降低缺血性中風(fēng)的發(fā)生率，如何預(yù)防卒中后抑郁以及如何提高中醫(yī)藥在危急重癥治療方面的成功率等問(wèn)題仍是以后研究的關(guān)鍵和重點(diǎn)，尚需大規(guī)模多中心的臨床研究深入探索。