梁根相

（隆德縣人民醫(yī)院普外科 寧夏 固原 756300）

膽道結石是普外科常見的疾病，在我國有8%-20%膽囊結石并發(fā)膽總管結石[1]，目前腹腔鏡手術技術日趨成熟，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行膽總管切開取石，已經成為治療膽總管結石的主要手術方式[2]。膽總管切開后，是否留置T管引流目前尚無明確的標準。我院普外科2014年1月-2018年12月為43例膽囊結石合并膽總管結石患者行腹腔鏡膽囊切除、聯(lián)合膽總管切開、膽道鏡置入取石網籃取石，術畢行膽總管一期縫合?，F將臨床治療效果報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本組43例患者中男26例，女17例，年齡28～86歲，平均(57.0±17.3)歲。術前診斷及術中探查均為膽囊結石合并膽總管結石，且為單純性膽總管結石；術前患者均行上腹部B超及上腹部CT檢查，測定膽總管直徑1.0～2.5cm，平均(1.34±0.42)cm。其中單發(fā)結石31例，多發(fā)結石12例。經術中膽道鏡檢查膽管內無急性炎癥感染、膽管狹窄表現，乳頭無水腫及開閉良好。

1.2 手術方法

均行氣管插管硬全聯(lián)合麻醉，常規(guī)四孔法行腹腔鏡膽囊切除術。距膽總管約0.5cm處以可吸收夾夾閉膽囊管，以電凝鉤沿肝十二指腸韌帶解剖，顯露膽總管并用穿刺針抽出膽汁予以確認，根據結石大小情況，用組織剪縱形切開膽總管前壁長0.6～1.5cm，纖維膽道鏡探查后置入Cook取石網籃取石，抽取生理鹽水反復沖洗膽總管，沖洗出殘余小結石，后用膽道鏡檢查膽總管及肝總管、左右肝管，未見殘余結石，十二指腸乳頭開閉正常，膽總管通暢無狹窄，用4～0可吸收絲線連續(xù)全層縫合膽總管。于右肝外側常規(guī)放置腹腔引流管。

2.結果

43例患者均順利完成手術，手術時間90～185min，平均(95.3±14.4) min，術中出血量10～100ml，平均(37.5±20.6)min。術后胃腸道功能恢復時間18～68h，平均(28.5±13.6)h。術后住院時間6～14d，平均(8.52±0.95)d。術后無黃疸、發(fā)熱、胰腺炎、膽道感染等并發(fā)癥發(fā)生。術后發(fā)生膽漏2例，腹腔引流管引流膽汁樣液體50～150ml/d，經充分引流，分別于術后13天、20天膽漏消失，拔除引流管。

3.討論

傳統(tǒng)開腹膽總管探查+T管引流手術其療效已被廣大外科醫(yī)生所公認。隨著微創(chuàng)腹腔鏡技術的廣泛開展，傳統(tǒng)術式已經逐漸被腹腔鏡下膽總管切開、膽道鏡取石術所取代。但術后是否需要放置T管仍存在較大爭議。留置T管引流一定程度上降低了術后膽漏的風險，但臨床實踐中存在相應的弊端，如膽汁大量丟失引起水電解質紊亂、胃腸道功能恢復慢、T管脫落或拔出后引起膽漏等，術后T管竇道形成緩慢，使腹腔鏡術后帶T管時間延長，一般需4-6周，患者攜帶不便、住院時間相應延長，拔管前需行膽道造影，增加了患者的痛苦及治療費用[3]。

國內諸多學者的臨床研究顯示，腹腔鏡膽總管切開取石行一期縫合手術后，膽道內壓力沒有明顯升高，而且能顯著減少患者住院時間并降低并發(fā)癥的發(fā)生率[4]。我科自開展腹腔鏡膽總管切開取石手術以來，對于膽總管切口逐漸采取以可吸收絲線直接一期縫合的手術方式?；仡櫺耘R床研究結果如上述所示，43例患者僅2例發(fā)生膽漏，且經保守治療后均治愈，患者住院天數較前明顯縮短，電解質紊亂等術后并發(fā)癥明顯較少。因此我們認為，在腹腔鏡膽總管切開取石術中，行膽總管一期縫合是實際可行的。

膽漏和膽總管狹窄是膽總管一期縫合術后主要的并發(fā)癥，當然，并非所有膽總管結石手術患者都可以采取一期縫合的手術方式，部分患者仍需留置T管引流，手術適應證對于手術方式的選擇非常重要。結合相關研究文獻，我們將一期縫合的適應證總結如下[5]：（1）近期無嚴重膽道炎癥發(fā)作；（2）膽總管結石＜2.0 cm，單發(fā)，相對易取；（3）膽總管擴張1.0 cm以上；（4）確保取凈結石，膽總管內無殘石，無肝內膽管結石；（5）無明顯梗阻性黃疸，膽總管下段通暢，膽道鏡可順利進入十二指腸。禁忌證有膽管泥沙樣結石、多發(fā)性結石、膽總管狹窄、化膿性膽管炎、重度營養(yǎng)不良或惡液質患者、有膽源性胰腺炎病史者[6]。

此外，對于適應證的掌握不能格式化，應根據患者具體情況和術者手術操作水平和經驗而定，最新回顧性研究表明，外科醫(yī)師豐富的臨床經驗和手術技巧的熟練掌握，也是降低膽總管一期縫合術后發(fā)生膽漏的重要因素[7]?？偨Y我科膽總管一期縫合手術的經驗，將操作要點歸納如下：(1)膽總管切開部位應盡量選擇膽總管第1段前壁，切開時注意保留膽總管前壁被膜組織，避免電刀大面積燒灼破壞被覆漿膜層血供，影響術后切口愈合；（2）膽總管切口的長度主要根據結石大小和數量而定，一般為不超過2cm，切口過小影響結石取出，過大則可能影響膽道鏡的探查、增加術后愈合時間；(3) 膽道鏡探查取石過程中，動作宜輕柔，盡量減少對膽管壁、Oddi括約肌的反復刺激，造成膽管壁及十二指腸乳頭水腫引起膽道內壓力增高、增加術后膽漏的風險；（4）膽總管前壁做連續(xù)縫合或間斷“8”字全層縫合，并選擇合適的薇喬縫線，建議管壁較厚者選用4-0可吸收縫線、較薄者可選用5-0可吸收縫線，確?？p合嚴密均勻。

腹腔鏡膽總管切開取石術后行一期縫合處理，患者的手術時間短，術后補液少，住院時間短，術后并發(fā)癥低、恢復加快，臨床手術應用安全，總體較術后T管引流效果佳[8]。我們通過對43例膽囊結石合并膽總管結石患者行雙鏡聯(lián)合膽總管切開取石一期縫合術的一般資料進行回顧性分析，體會到只要嚴格掌握手術適應癥，不斷提高腹腔鏡的操作熟練程度及技能，膽總管一期縫合在臨床實踐中是安全可行的。