黃保中

（定遠(yuǎn)縣總醫(yī)院 安徽 定遠(yuǎn) 233200）

胸腰椎骨折為高齡患者的常見(jiàn)損傷，隨著社會(huì)的發(fā)展，人們生活水平的提高，社會(huì)老年化程度越來(lái)越高，對(duì)高齡胸腰椎骨折的治療受到醫(yī)患雙方的高度關(guān)注。由于高齡患者骨質(zhì)疏松，內(nèi)科基礎(chǔ)病較多，給臨床的治療帶來(lái)了困難：保守治療，患者臥床時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥多，加重患者原有的基礎(chǔ)疾??；開(kāi)放手術(shù)困難大、麻醉風(fēng)險(xiǎn)高，也不是很好的選擇。2016年4月以來(lái)我們采用微創(chuàng)椎體后凸成形術(shù)，配合分期辨證使用中藥、功能鍛煉，術(shù)后2小時(shí)后能下床站立行走、緩解腰背部疼痛，隨訪6～12月，平均8個(gè)月，遠(yuǎn)期未見(jiàn)骨折椎體高度丟失及上下椎再骨折。遠(yuǎn)、近期療效良好，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1.臨床資料

本組病例13例；其中男性5例，女性8例，年齡在70歲～88歲，平均77.77歲；致傷原因?yàn)樗?例，輕度扭傷或不明原因的生活傷6例；椎體壓縮達(dá)到1/2者6例，壓縮達(dá)到1/3者3例，壓縮達(dá)1/4及以下者4例；腰椎體骨折8例（其中1例并發(fā)胸12陳舊性骨折），胸椎體骨折5例；單節(jié)段11例，2節(jié)段骨折2例（其中1例有一節(jié)段為陳舊性骨折）；受傷至就診時(shí)間分別是受傷后2小時(shí)～15天不等，平均5天，所有病例無(wú)脊髓神經(jīng)損傷癥狀，患者腰背部疼痛劇烈，站立行走困難，影響正常生活和睡眠，要求盡快緩解疼痛、能夠站立行走的愿望強(qiáng)烈。

2.治療方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

做好入院及手術(shù)前常規(guī)檢查、胸腰椎正側(cè)位片，胸腰椎MRI或病椎CT片等檢查，充分評(píng)估手術(shù)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)，及需要解決的問(wèn)題，有內(nèi)科基礎(chǔ)疾病者，請(qǐng)內(nèi)科會(huì)診治療調(diào)整，能夠耐受麻醉、手術(shù)、及俯臥體位能堅(jiān)持達(dá)半小時(shí)以上。術(shù)前可不禁食水，指導(dǎo)患者作腰背肌功能鍛煉，有心肺功能障礙者，訓(xùn)練俯臥位要持續(xù)達(dá)到半小時(shí)以上，糖尿病患者控制空腹血糖達(dá)8.5mmoll以下，血壓高者控制穩(wěn)定、不影響麻醉、手術(shù)，腦出血或梗塞的病人，近1個(gè)月內(nèi)沒(méi)有新的出血、梗塞灶。

2.2 手術(shù)操作過(guò)程

患者俯臥位，胸部和髂部墊枕，腹部虛空，同時(shí)給予閉合過(guò)伸位復(fù)位，使骨折能夠復(fù)位或部分復(fù)位。局麻生效后，進(jìn)針穿刺，單側(cè)穿刺進(jìn)針稍外，進(jìn)針?lè)较蚺c水平面夾角稍小。借助電透定位病椎和穿刺進(jìn)針點(diǎn)（左側(cè)椎弓根10點(diǎn)，右側(cè)椎弓根2點(diǎn)），側(cè)位片上顯示穿刺針進(jìn)入椎體后緣時(shí)，在正位片上顯示不過(guò)椎弓根內(nèi)側(cè)壁；穿刺針稍過(guò)椎體后緣約0.5cm，建立工作通道，并用導(dǎo)針插入椎體，側(cè)位片上顯示達(dá)椎體前緣后1/4時(shí)，正位片不過(guò)椎體正中線。說(shuō)明穿刺點(diǎn)和方向正確。去除導(dǎo)針，用骨鉆或壓力棒沿工作通道打入距椎體前緣后中約1/4處，再用球囊撐開(kāi)復(fù)位，在骨水泥處于拉絲期用骨水泥注射裝置注入3～6ml骨水泥。邊注射邊觀察骨水泥彌散情況，防止骨水泥椎管內(nèi)滲漏，待骨水泥完全凝固后，去除骨水泥注射裝置，電透正側(cè)位片了解骨水泥的彌散情況，確定無(wú)滲漏，然后將患者平搬入病房，平臥2小時(shí)后，可下床站立行走活動(dòng)。術(shù)中可使用地塞米松10mg靜脈推注，以預(yù)防或降低骨水泥毒副作用，并可請(qǐng)麻醉科給予基礎(chǔ)麻醉，降低局麻下穿刺的疼痛等不適感覺(jué)。術(shù)后給予鎮(zhèn)痛治療，不使用抗生素或按無(wú)菌手術(shù)原則使用抗生素。

2.3 術(shù)后處理

術(shù)后第2天可加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉，注意保暖、曬太陽(yáng)、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、抗骨質(zhì)疏松癥治療。圍手術(shù)期給予桃紅四物湯加減以活血化瘀、消腫止痛，中藥組成如下：桃仁、赤芍、熟地、當(dāng)歸、乳香、沒(méi)藥、杜仲、牛膝、丹參、元胡；氣血虛者加白術(shù)、黃芪，腹脹便秘者可加萊菔子、大黃、芒硝。中后期給予自擬的補(bǔ)腎壯骨湯辨證加減，以補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋壯骨、舒經(jīng)活絡(luò)，中藥組成：黃芪、當(dāng)歸、川斷、熟地、杜仲、桂枝、澤蘭、威靈仙、僵蠶、土元；痛甚者加獨(dú)活、元胡；氣血虛者加白術(shù)、黨參。

3.結(jié)果

本組13例患者有2/3患者椎體高度恢復(fù)，或大部分恢復(fù)，1/3因?yàn)樽刁w壓縮重或骨折時(shí)間過(guò)長(zhǎng)難以恢復(fù)，術(shù)后2小時(shí)恢復(fù)了站立行走，疼痛在術(shù)后達(dá)到不同程度的緩解，無(wú)明顯并發(fā)癥。隨訪6～12月，平均8個(gè)月，遠(yuǎn)期未見(jiàn)骨折椎體高度丟失及上下椎再骨折。遠(yuǎn)、近期療效良好，

4.討論

高齡患者的胸腰椎骨折是臨床上常見(jiàn)的骨折，由于患者并發(fā)骨質(zhì)疏松癥，內(nèi)科基礎(chǔ)疾病較多，給患者的治療帶來(lái)困難，椎體成形術(shù)和椎體后凸成形術(shù)因?yàn)椴捎镁致榫植看┐?、微?chuàng)手術(shù)對(duì)患者的生理機(jī)能干擾小，大大降低了手術(shù)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)，緩解疼痛明顯，術(shù)后就能站立行走，成為醫(yī)患雙方越來(lái)越接受的臨床選擇。閉合手法或球囊擴(kuò)張復(fù)位對(duì)椎體骨折的高度恢復(fù)與就診時(shí)間有相關(guān)性，有學(xué)者[1]認(rèn)為胸腰椎體骨折7個(gè)月內(nèi)可以行成形手術(shù)；在手術(shù)時(shí)機(jī)上，我們認(rèn)為胸腰椎骨折超過(guò)10天以上很難復(fù)位恢復(fù)原椎體的高度；多數(shù)學(xué)者認(rèn)為采用椎體成形或椎體后凸成形術(shù)、或者椎體高度能否恢復(fù)，治療效果并沒(méi)有顯著差異[2-3]。我們采用閉合手法或球囊擴(kuò)張復(fù)位胸腰椎骨折，部分或完全恢復(fù)椎體的高度，降低了骨水泥的滲漏風(fēng)險(xiǎn)，骨水泥的彌散充分[4]，增大了手術(shù)的安全性。對(duì)于多節(jié)段骨折，采用單側(cè)椎弓根穿刺，甚至不用球囊，手術(shù)操作時(shí)間短、病人痛苦，病人更易接受；雙側(cè)椎弓根穿刺骨水泥彌散好，對(duì)壓縮嚴(yán)重的或病程長(zhǎng)的患者穿刺更加安全、可靠、療效更加肯定，治療效果二者差異不大[5]。高齡患者椎體壓縮多數(shù)前緣更加嚴(yán)重，穿刺點(diǎn)偏前一些，使用球囊復(fù)位可能療效更好，但增加了前緣滲漏的可能性，骨折前緣破損，穿刺點(diǎn)偏后一些，可能有利于預(yù)防滲漏。穿刺注射骨水泥注意避開(kāi)破損的上下終板及周緣損傷部位，尤其后緣的損傷，對(duì)防止骨水泥的滲漏有價(jià)值。球囊復(fù)位和穿刺點(diǎn)偏前在一定程度上可以防止骨水泥向椎管內(nèi)滲漏，而注射骨水泥前用棉膠海綿填塞、骨水泥到拉絲后期注射、注射骨水泥速度緩慢一點(diǎn)、骨折后選擇手術(shù)時(shí)間后移等，也是防止骨水泥滲漏的很好方法。但骨水泥在拉絲前期注入，可能彌散更好，一定程度上降低了病椎成形術(shù)后的剛度，更接近正常椎體的彈性模量，更好的預(yù)防臨近椎體的骨折。骨水泥加強(qiáng)了椎體的強(qiáng)度，恢復(fù)了椎體的支撐功能，凝固的過(guò)程中產(chǎn)生的熱毀損了椎體的痛覺(jué)末梢，提高痛域，明顯的緩解了局部疼痛，提高了病人的生活質(zhì)量。椎體成形或后凸成形術(shù)后仍有部分患者因?yàn)楣琴|(zhì)疏松癥、椎體小關(guān)節(jié)增生紊亂、肌筋膜炎、甚至穿刺損傷等原因，疼痛癥狀緩解并不理想。明確疼痛的責(zé)任原因。選擇不同的對(duì)因治療或聯(lián)合治療，是提高椎體成形及后凸成形術(shù)的療效的有效方法。嚴(yán)重骨折，椎體內(nèi)有占位，采用閉合手法復(fù)位、微創(chuàng)（或開(kāi)放復(fù)位）釘棒內(nèi)固定，加病椎椎體成形或后凸成形術(shù)，能夠術(shù)后立即下床站立行走活動(dòng)，緩解疼痛，減少臥床并發(fā)癥，具有二種手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)的疊加，彌補(bǔ)了相互的不足，尤其針對(duì)高齡骨質(zhì)疏松癥并發(fā)胸腰椎骨折病人，并不是禁忌的手術(shù)方法[6]。椎體成形及后凸成形術(shù)填充物材料對(duì)骨折愈合及鄰近椎體遠(yuǎn)期的影響，許多學(xué)者[7-8]認(rèn)為填充物的彈性模量、組織的降解性、相容性直接影響椎體成形及后凸成形的遠(yuǎn)近期療效，骨水泥剛度過(guò)大，作為填充物影響了骨折椎體的愈合，遠(yuǎn)期易造成臨近椎體的再骨折，并不是最好的選擇。填充材料研究篩選已經(jīng)受到大家的廣泛重視。骨質(zhì)疏松癥常常是患者胸腰椎體骨折、再骨折、腰背部疼痛，站立行走及活動(dòng)困難的重要因素，椎體后凸成形術(shù)后，強(qiáng)調(diào)全程長(zhǎng)期抗骨質(zhì)疏松的治療是大家的共識(shí)[9-10]。臨床隨訪認(rèn)為不少術(shù)后再骨折與患者骨質(zhì)疏松癥、功能鍛煉不夠、再損傷有相關(guān)性。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎主骨、藏精生髓、肝主筋，藏血，精血同源、互生，脾主肌肉，運(yùn)化水谷精微，而生氣血津液，濡養(yǎng)肝腎、筋肉?！端貑?wèn)?上古天真論》認(rèn)為“七八肝氣衰，筋不能動(dòng)，天葵竭，精少，腎臟衰，形體皆極”。患者高齡、肝腎虧虛、氣血虛弱，筋骨不養(yǎng)、不榮則痛，出現(xiàn)腰背部疼痛；筋骨失養(yǎng)，骨枯筋弱，容易受傷，骨斷筋傷，機(jī)體失去骨的支撐、筋肉的維護(hù)、難以驅(qū)骨運(yùn)動(dòng)，患者站立行走困難、活動(dòng)受限。外傷、手術(shù)損傷氣血，氣滯血瘀，不通則痛，加重了腰背疼痛；患者損傷后，長(zhǎng)期臥床，耗氣傷血，氣血更虛，臟腑失卻濡養(yǎng)，致肝腎更加虧虛，骨枯筋弱，更易造成再次骨折，惡性循環(huán)，患者更虛、病情更重。根據(jù)中醫(yī)生理、病理，椎體后凸成形術(shù)后應(yīng)從肝、腎、脾、氣、血、瘀上治療，配合功能鍛煉。根據(jù)不同的證型，不同時(shí)期，辨證施治，分別給予桃紅四物湯加減、補(bǔ)腎壯骨湯加減等治療，達(dá)到活血化瘀、消腫止痛，補(bǔ)益肝腎氣血，補(bǔ)中健脾等不同功效；分期指導(dǎo)患者配合腰背肌、腹肌等功能鍛煉，逐漸達(dá)到瘀去新生，氣血、腎精肝血充盈、經(jīng)脈通暢、骨堅(jiān)髓充、筋利，盡快緩解腰背部疼痛、縮短療程，能夠站立行走，減少或避免臥床并發(fā)癥，防止再骨折，達(dá)到了表本兼治的目的。臨床研究表明：桃紅四物湯加減[11-12]可改善血液循環(huán)、減輕局部炎癥、止痛、促進(jìn)骨折愈合，預(yù)防血栓形成；補(bǔ)腎[13]方法有較好的鎮(zhèn)痛、抗炎作用，提高骨礦含量、抗骨質(zhì)疏松功效。

綜上,椎體后凸成形術(shù)配合中藥辨證治療高齡胸腰椎椎體骨折，安全可靠的，創(chuàng)傷少、出血少，疼痛緩解率高，能夠盡快使患者站立行走，功能恢復(fù)快，標(biāo)本兼治。近期和遠(yuǎn)期療效肯定，是值得推廣應(yīng)用的治療方法。