李靜 丁利華

（武漢市第九醫(yī)院 湖北 武漢 430081）

1.護(hù)理不良事件的定義

護(hù)理不良事件是指在護(hù)理過程中發(fā)生的、不在計(jì)劃內(nèi)的跌倒 、墜床、壓瘡、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸或者窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的非正常的護(hù)理以外事件。

2.護(hù)理不良事件分類（依據(jù)香港衛(wèi)生管理署規(guī)定）

1類：不良治療；2類：意外事件；3類：醫(yī)患溝通事件；4類：飲食、皮膚護(hù)理不良事件；5類：不良輔助診查、病人轉(zhuǎn)運(yùn)事件、6類：管道護(hù)理不良事件；7類：職業(yè)暴露；8類：公共設(shè)施事件；9類：醫(yī)療設(shè)備器械事件；10類：供應(yīng)不良事件。

3.護(hù)理不良事件分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

0級(jí)：事件在執(zhí)行前被制止。

Ⅰ級(jí)：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害。

Ⅱ級(jí)：輕微傷害,生命體征無改變,需進(jìn)行臨床觀察及輕微處理。

Ⅲ級(jí)：中度傷害，部分生命體征有改變,需進(jìn)一步臨床觀察及簡(jiǎn)單處理。

Ⅳ級(jí)：重度傷害，生命體征明顯改變,需提升護(hù)理級(jí)別及緊急處理。

V級(jí)：永久性功能喪失。

Ⅵ級(jí)：死亡。

我科2017年12月-2018年12月發(fā)生的護(hù)理不良事件類別中的供應(yīng)不良事件共計(jì)9起，其中0級(jí)7起，I級(jí)2起。具體內(nèi)容如下。

0級(jí)7起：① 當(dāng)天滅菌完成后，裝有紗布的貯槽在出滅菌器后，沒有關(guān)閉貯槽底部槽孔，后來被發(fā)無菌物品者發(fā)現(xiàn)。②滅菌工作完成，無菌物品取出后，沒有關(guān)閉滅菌器后門，未執(zhí)行操作流程。③當(dāng)天紫外線燈空氣消毒后，沒有及時(shí)在紫外線登記本上記錄，第二天被質(zhì)控小組成員檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。④無菌物品發(fā)放人員在發(fā)無菌物品時(shí)，發(fā)現(xiàn)無菌物品外包裝上未貼化學(xué)指示膠帶。⑤無菌物品取放時(shí)發(fā)現(xiàn)化學(xué)指示膠帶上面沒有寫鍋次號(hào)、保質(zhì)期限和責(zé)任人。⑥上午滅菌結(jié)束后，護(hù)理人員取放物品時(shí)不慎將手術(shù)室器械包掉落在地上，下午再次將該包滅菌。⑦ 消毒員未及時(shí)發(fā)現(xiàn)軟化水桶內(nèi)的鹽已經(jīng)用完，未及時(shí)添加，被科內(nèi)質(zhì)檢小組成員發(fā)現(xiàn)。⑧ 從臨床科室下收回來的導(dǎo)尿包，在下送時(shí)忘記發(fā)給該科室，當(dāng)天在接發(fā)物間無菌物品時(shí)發(fā)現(xiàn)。

1級(jí)2起：① 下收下送人員把回收回來的棉球貯槽錯(cuò)裝成了紗布進(jìn)行了消毒（貯槽上有標(biāo)簽），第二天發(fā)給了骨科病房，下午醫(yī)護(hù)人員使用時(shí)發(fā)現(xiàn)后到供應(yīng)室更換，造成1級(jí)供應(yīng)不良事件。② 消毒員當(dāng)天沒有發(fā)現(xiàn)滅菌器的打印紙已剩下不多，第二天操作時(shí)又未檢查（我科消毒員一個(gè)月輪換一人），導(dǎo)致缺少滅菌器工作中的記錄。

4.原因分析

從人、物、法、環(huán)幾個(gè)方面加以分析如下。

4.1 發(fā)生護(hù)理不良事件的護(hù)理人員自身的問題

10起護(hù)理不良事件中，除了0級(jí)護(hù)理不良事件中的③和⑧這2起發(fā)生在其他護(hù)理人員身上，其余的8起都是該護(hù)理人員一人所為。該人員在臨床一線科室工作時(shí)，因?yàn)榻?jīng)常出現(xiàn)護(hù)理不良事件，引發(fā)護(hù)患關(guān)系不和，造成護(hù)患糾紛，所以安排在輔助科室工作，工作中責(zé)任心極度不強(qiáng)，注意力不集中，質(zhì)控小組成員與護(hù)士長(zhǎng)反復(fù)多次與之溝通、進(jìn)行培訓(xùn)、復(fù)訓(xùn)，但是效果不佳。

4.2 不按操作規(guī)程執(zhí)行，監(jiān)管力度不夠。

4.3 有待進(jìn)一步完善相關(guān)的防范措施。

4.4 護(hù)理不良事件多發(fā)生在該護(hù)理人員上消毒班時(shí)，發(fā)生地點(diǎn)多在滅菌室和無菌物品發(fā)物間。

4.5 護(hù)理不良事件的發(fā)生時(shí)間多在上午9-11：30；下午14：30-16；30。

5.改進(jìn)措施

5.1 建立、健全和完善科室管理制度，進(jìn)一步加強(qiáng)環(huán)節(jié)和流程管理

通過發(fā)生的護(hù)理不良事件，我科建立了滅菌器工作中每15分鐘觀察記錄（包括水壓、軟化水用鹽、空壓機(jī)的壓力、夾套壓力、溫度、液位計(jì)浮球位置）、進(jìn)、出滅菌器的物品雙人核對(duì)記錄本、在“三基、三嚴(yán)”及層級(jí)培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，又增加了復(fù)訓(xùn)內(nèi)容記錄本。

5.2 加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、復(fù)訓(xùn)與應(yīng)急預(yù)案的演練

采取多種形式進(jìn)行如：授課、背誦、抄寫、現(xiàn)場(chǎng)講解、晨會(huì)提問或者強(qiáng)化等方式進(jìn)行；組織護(hù)理人員積極參加再教育學(xué)習(xí)，參加護(hù)理部組織的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)、考試，有機(jī)會(huì)就積極參加院外組織開展的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，到“三甲”醫(yī)院消毒供應(yīng)中心參觀學(xué)習(xí)先進(jìn)的工作和管理經(jīng)驗(yàn)。

5.3 耐心、反復(fù)、多次的與經(jīng)常發(fā)生護(hù)理不良事件的護(hù)理人員交心、談心，提高責(zé)任心，傳授工作經(jīng)驗(yàn)，誠(chéng)心誠(chéng)意的幫助她進(jìn)步，讓她懂得珍惜崗位，認(rèn)真工作，多鼓勵(lì)、多關(guān)心。

5.4 對(duì)重點(diǎn)時(shí)間、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)區(qū)域和重點(diǎn)人員加強(qiáng)督促、幫扶與管理，盡量避免單獨(dú)操作。