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作者單位 廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院(廣州 510405)

肺栓塞，是指內(nèi)源或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環(huán)和右心功能障礙的臨床綜合征，肺血栓栓塞癥是常見的急性肺栓塞類型。肺栓塞大多繼發(fā)于深靜脈血栓，由于肺栓塞與深靜脈血栓的發(fā)病機制上存在相互關(guān)聯(lián)，是同一疾病病程中兩個不同階段的臨床表現(xiàn)，因而統(tǒng)稱為靜脈血栓栓塞癥。靜脈血栓栓塞癥年發(fā)病率為100～200/10萬人。2004年歐盟6國與急性肺栓塞有關(guān)的死亡超過317 000例，其中，突發(fā)致命性急性肺栓塞占34%，死亡未確診占59%，僅7%的早期死亡病例死前確診[1-2]；國內(nèi)對1997年—2008年全國60多家三級甲等醫(yī)院的急性肺栓塞病人的登記注冊研究表明，住院病人急性肺栓塞發(fā)生率為0.1%[3]。臨床上青年突發(fā)暈厥及猝死病例屢有報道，多數(shù)病例考慮疑診為心源性猝死，一些病例很可能是肺栓塞。若肺栓塞病人不及時診治也可能因低氧血癥、低血壓休克而死亡。

1 病 例

病人，男，28歲，職業(yè)為介入科醫(yī)生，2016年9月17日下午因“突發(fā)意識喪失2 min”入院，病人上班路上突發(fā)頭暈、視物黑朦，繼而暈倒在地，意識喪失，2 min后自行恢復意識，覺胸悶、頭暈、肢體乏力，無偏癱、言語不利，由路人送入院，急診測體溫36.0 ℃，心率93次/min，血壓(80～93)/(53～60) mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，呼吸20次/ min，血氧飽和度85%～94%，心電圖大致正常，血分析、心酶5項、超敏肌鈣蛋白I、電解質(zhì)未見明顯異常，頭顱、胸部CT平掃未見明顯異常，予吸氧、靜脈補液后癥狀好轉(zhuǎn)收入我科。入院癥見：病人意識清楚，精神疲乏，面色紫暗，胸悶心悸，頭暈無頭痛，無發(fā)熱惡寒，無咳嗽氣促，無腹痛腹瀉，四肢冰涼，活動自如。否認特殊既往史、個人史及家族史。

入院查體：體溫36.0 ℃，心率95次/min，血壓90/60 mmHg，呼吸20次/min，血氧飽和度98%(4 L/min吸氧狀態(tài)下)，呼吸運動未見異常，雙肺呼吸音清、未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動未見異常，心濁音界未見異常，無明顯瓣膜雜音，胸骨下段可聞及第三心音(右室奔馬律)，無心包摩擦音。肌力、肌張力正常，病理征陰性；舌黯淡，苔黃膩，脈速。入科后急查超敏肌鈣蛋白I：0.561 ng/mL；血常規(guī)：白細胞計數(shù)10.32×109/L、中性粒細胞81.7%；B型鈉尿肽(BNP)正常。心電圖竇性心動過速。診斷考慮：急性冠脈綜合征(ACS)？心肌炎？病人休克卻心界不大，BNP、心肌酶正常，心電圖無特異性改變，無心血管危險因素，無發(fā)熱腹瀉。故動態(tài)觀察心肌酶學，1 h后復查超敏肌鈣蛋白I 1.114 ng/mL，D-二聚體(DDi)9.43 mg/L。心電圖，竇性心律，Ⅲ導聯(lián)ST段壓低，T波倒置。血氣組合：pH 7.25，氧分壓(PaO2)：93.4 mmHg，二氧化碳分壓(PaCO2)：35.4 mmHg，吸氧濃度(FIO2)：37%，碳酸氫根濃度、乳酸、堿剩余正常。病人超敏肌鈣蛋白I進行性升高，擬診ACS并行急診冠狀動脈造影檢查。但病人低氧血癥無法合理解釋，DDi顯著升高，休克血壓，再次追問病史，病人既往右下肢血栓性靜脈炎病史。考慮急性大面積肺栓塞，急查肺動脈CT血管造影(CTA)：雙側(cè)肺動脈干、左側(cè)肺動脈上下支、右肺動脈上葉前支、右肺下動脈及其分支急性栓塞，余胸部未見明顯異常。床旁心臟超聲：心房心室不大，輕度三尖瓣返流。心室腔未見無回聲區(qū)，收縮功能正常。雙下肢靜脈彩超：未見血栓形成。

結(jié)合五診十綱中醫(yī)臨床辨證新思維[4]，本病人診斷厥證[西醫(yī)診斷急性肺栓塞(高危)]，根據(jù)2013年急性肺栓塞診斷標準[5]，運用辨病為先，辨證為主的辨病辨證臨床思維模式[6]，辨證屬血厥實證。厥證記載最早可見于《內(nèi)經(jīng)》，《素問·生氣通天論》“陽氣者，大怒則形氣絕，而血苑于上，使人薄厥”?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》“血之與氣，并走于上，則為大厥，厥則暴死”。病人急性發(fā)病，多與火、熱相關(guān)，火熱為陽邪，其性炎上，易生風動血。夏季發(fā)病，內(nèi)外合邪。治療上西醫(yī)予以重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)溶栓、肝素鈉抗凝。中藥以清熱解毒、活血化瘀為法，丹參注射液靜脈輸注活血化瘀，方用清熱活血方加黃連、三七加強清熱活血之力，其中黃芩、毛冬青、黃連清熱解毒，丹參、赤芍、川芎、紅花、三七活血化瘀，降香行氣止痛，具體如下：丹參20 g，赤芍15 g，川芎15 g，紅花10 g，降香6 g，黃芩片15 g，毛冬青30 g，三七10 g，黃連片5 g(急煎湯藥1劑冷服，此后每日1劑冷服)。

9月20日二診，病人維持肝素、華法林抗凝，刻診面色紫暗，舌黯淡，苔黃厚膩，脈弦有力，納一般，口干，平素大便干、近2日未解大便，小便黃赤?；馃嵝皻庖缀臍鈧?，故見便秘、尿赤。病人瘀血內(nèi)阻兼夾火熱毒邪，熱入血分，處方清熱活血方合犀角地黃湯，加山藥、甘草兼以顧護胃氣，具體如下：水牛角30 g，生地黃12 g，牡丹皮15 g，赤芍10 g，川芎10 g，紅花10 g，黃芩片10 g，毛冬青20 g，丹參30 g，降香10 g，甘草片6 g，山藥30 g，每日1劑冷服。

住院期間完善IgG型抗心磷脂抗體、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體、血漿蛋白S活性測定、甲功三項、狼瘡抗凝物質(zhì)檢測、血小板最大聚集率(MAX-ADP0.5)、血栓病組合(血漿纖維蛋白原、抗凝血酶活性檢測)、血管炎三項、自免五項、抗可溶抗體譜、相關(guān)抗原七項未見異常。

9月27日出院后繼續(xù)服用華法林抗凝，服用清熱活血方湯藥1劑隔日一次，多次復查國際標準化比值1.8～2.5，隨訪1年6個月未再發(fā)，復查肺動脈、冠狀動脈CT、深靜脈彩超均未見異常。

2 討 論

2.1 靜脈血栓栓塞癥的危險因素 易患因素一般為外科手術(shù)及創(chuàng)傷等；心血管科病人易患因素有：慢性心力衰竭或呼吸衰竭、中心靜脈置管、卒中偏癱、淺靜脈血栓形成、自身免疫疾病、腫瘤、激素替代治療、臥床>3 d、久坐、老齡、靜脈曲張等[7]。其中大部分與心房纖顫卒中評分CHA2DS2-VASc相近。

2.2 診斷難點 肺栓塞是常見的心血管系統(tǒng)疾病，也是常見的三大致死性心血管疾病之一。發(fā)病率高，不易診斷。急性肺栓塞缺乏特異性臨床癥狀和體征，常規(guī)檢查缺乏特異性，易漏診。胸痛是常見的癥狀，類似典型心絞痛。通過對1 880例急性肺栓塞病人的臨床表現(xiàn)進行分析，出現(xiàn)頻度依次為呼吸困難(50%)、胸膜性胸痛(39%)、咳嗽(23%)、胸骨后胸痛(15%)、發(fā)熱(10%)、咯血(8%)、暈厥(6%)、單側(cè)肢體腫脹(24%)和單側(cè)肢體疼痛(6%)[8]。急性肺栓塞三聯(lián)征“胸痛、咯血、呼吸困難”發(fā)生比例<30%[9]。

DDi陰性預測價值較高，主要價值在于排除，但對確診無意義。超聲心動圖在提示診斷、預后評估及除外其他心血管疾病方面有重要價值。直接征象為肺動脈近端或右心腔血栓；間接征象多為右心負荷過重的表現(xiàn)，如右室壁局部運動幅度下降、右心擴大等。通過測量肺動脈收縮壓有助于判斷急慢性肺栓塞。

對確診意義較大的檢查主要為肺動脈CTA和造影。CTA直接征象為肺動脈內(nèi)低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光血流之內(nèi)的“軌道征”，同時分析右心室形態(tài)、室壁厚度，是診斷肺栓塞的重要無創(chuàng)檢查，敏感性83%，特異性78%～100%。肺動脈造影是診斷急性肺栓塞的金標準，直接征象有肺動脈內(nèi)造影劑充盈缺損，伴有或不伴有“軌道征”的血流阻斷。其他檢查難以確定診斷時，如無禁忌證可行本檢查。對于疑似ACS直接送導管室的血流動力學不穩(wěn)定病人，排除ACS后可考慮直接肺動脈造影。

2.3 診斷及治療 疑診病人，首先進行臨床可能性評估，之后進行初始危險分層，最后逐級選擇檢查手段以明確診斷。臨床可能性評估，常用的標準有Wells評分和修正的Geneva評分[10-11]。初始危險分層，推薦使用肺栓塞嚴重指數(shù)評分。

治療(指南)：結(jié)合初始危險分層進行治療。高危病人直接再灌注治療，中危病人抗凝治療，低危病人無需特殊治療。主要為藥物治療，常用的抗凝藥物：肝素、華法林、新型口服抗凝藥物；常用的溶栓藥物：尿激酶、阿替普酶。

2.4 清熱活血方干預急性肺栓塞機制分析 肺栓塞成因復雜，150多年前德國學者Virchow提出血栓形成的三大要素：血流淤滯、血液高凝狀態(tài)及血管內(nèi)皮損傷，肺栓塞形成是上述三大因素共同作用的結(jié)果，并與相關(guān)的危險因素密切相關(guān)。肺栓塞的重要病理生理是血栓的機械性阻塞、炎癥細胞浸潤及炎癥介質(zhì)的釋放引起肺動脈的強烈收縮。

清熱活血方以冠心Ⅱ號方為底方進行化裁，加入毛冬青、黃芩以加強清熱解毒，組方：丹參30 g，川芎10 g，紅花10 g，赤芍15 g，降香10 g，黃芩15 g，毛冬青30 g，七藥合而成方，共行清熱解毒、活血化瘀之效。結(jié)合我科以往研究[12-14]，清熱活血方干預肺栓塞的機制可能與減少炎癥反應(yīng)、改善血液高凝狀態(tài)密切相關(guān)。

3 小 結(jié)

清熱活血方既往常用于治療冠心病ACS[15]、冠心病支架術(shù)后再狹窄[16]等，本例病人辨證屬熱毒血瘀，使用清熱活血方結(jié)合抗凝藥物治療后痊愈，是異病同治思想的體現(xiàn)，臨床上清熱活血法可進一步拓展治療其他辨證屬熱毒血瘀的病癥。

血栓復發(fā)是靜脈血栓栓塞癥不容忽視的問題，長期抗凝可減少約90%復發(fā)風險，但大出血風險每年增加至少1%。本例病人服用華法林長期抗凝及中藥清熱活血方治療，隨訪至今已滿3年，未見復發(fā)及出血，表明清熱活血方聯(lián)合華法林抗凝安全性良好，不引起國際標準化比值波動。