郭娜娜1，劉學(xué)軍，杜毓鋒，劉麗芳

老年人身體處于衰弱狀態(tài)，營養(yǎng)供給與消耗失衡，合并多種慢性病。其中營養(yǎng)不良在老年人群中普遍存在，發(fā)生率高達40%～60%[1-2]，特別是老年住院病人，嚴重影響機體功能、疾病預(yù)后及社會功能。因此，老年住院病人營養(yǎng)狀況逐漸成為關(guān)注點。目前運用針對性評估方法對老年人潛在的營養(yǎng)不良風險進行早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早干預(yù)，以減少不良事件的發(fā)生?，F(xiàn)從老年人營養(yǎng)狀況現(xiàn)狀、營養(yǎng)不良的影響因素、營養(yǎng)評估方法等方面進行綜述。

1 老年人營養(yǎng)狀況流行病學(xué)調(diào)查

隨著社會經(jīng)濟不斷發(fā)展及人民生活水平提高，住院病人營養(yǎng)不良比例呈下降趨勢。國外報道住院病人營養(yǎng)不良發(fā)生率為20%～60%，其中營養(yǎng)不足發(fā)生率為9.7%～22.5%[3]。20世紀70年代北美調(diào)查發(fā)現(xiàn)，住院病人營養(yǎng)不良發(fā)生率高達70%，但近些年相關(guān)調(diào)查研究顯示比例明顯降低。2012年中華醫(yī)學(xué)會面向全國老年住院病人進行營養(yǎng)狀況調(diào)查顯示，具有營養(yǎng)不良風險的老年病人高達49.70%[4]。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)不良發(fā)生率為32.6%[5]。內(nèi)外科住院病人營養(yǎng)不足發(fā)生率有所差別，外科約30%，內(nèi)科病人發(fā)生營養(yǎng)不良比例接近50%[6]。既往研究顯示，消化系統(tǒng)疾病病人存在營養(yǎng)風險比例較高，F(xiàn)ilipovic等[7]營養(yǎng)狀況調(diào)查發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)不良者占45.7%；張其勝等[8]對消化科住院病人進行營養(yǎng)評估提示有營養(yǎng)風險者高達69.8%。國內(nèi)一項對住院病人營養(yǎng)狀況監(jiān)測和評估的大規(guī)模調(diào)查研究顯示，大、中、小醫(yī)院病人營養(yǎng)狀況不同，大醫(yī)院營養(yǎng)不足達12.0%，而中小醫(yī)院僅占10.1%。相較于營養(yǎng)狀況良好病人，營養(yǎng)不良病人疾病預(yù)后差、住院死亡率高、住院時間長、住院費用增加、圍術(shù)期手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高[9]。因此，臨床在診療基礎(chǔ)疾病前提下，還應(yīng)重視老年病人營養(yǎng)狀況。

2 老年人常見營養(yǎng)不良的原因

2.1 機體功能衰退 增齡對老年人機體臟器功能造成不可逆的老化改變，其中消化系統(tǒng)功能衰退表現(xiàn)為機體具有分泌消化酶的胃液、胰酶發(fā)生質(zhì)與量的降低、腸蠕動功能減退，影響機體消化功能[10]，同時肝臟、胰腺體積縮小，血流下降、胰液分泌減少，進而影響蛋白合成、吸收及脂肪、淀粉等營養(yǎng)素吸收[11-12]。相關(guān)研究表明，老年人營養(yǎng)不良與口腔相關(guān)問題及疾病有相關(guān)性，引起進食能力降低的因素包括牙齒松動與缺如、腺體分泌唾液減少、味覺功能減退、食欲下降，導(dǎo)致食物攝入不足，無法提供足夠的機體能量代謝消耗量；口腔頜面外科住院病人存在營養(yǎng)風險占38.3%，發(fā)現(xiàn)口腔疾病多因攝食障礙、牙源性感染等影響機體營養(yǎng)吸收，增加營養(yǎng)風險，是造成營養(yǎng)不良的要素之一[13]?？谇蛔鳛橄赖钠鹗计鞴伲捉朗鞘澄镂盏闹匾h(huán)節(jié)，其良好結(jié)構(gòu)和功能是保證機體營養(yǎng)狀況的關(guān)鍵。

2.2 認知-精神-社會心理功能 隨著老齡化社會發(fā)展，老年綜合征成為社會關(guān)注的公共健康問題，其中認知功能、營養(yǎng)不良發(fā)病率較突出。相關(guān)研究表明，營養(yǎng)狀況與認知功能之間呈正相關(guān)，同時可以相互影響，營養(yǎng)不良可能進一步損害病人認知功能[14-15]。Wang等[16]對80歲以上住院病人營養(yǎng)風險篩查發(fā)現(xiàn)，認知功能障礙是引起營養(yǎng)風險的危險因素之一，分析原因：隨著年齡增加，中樞系統(tǒng)發(fā)生結(jié)構(gòu)和功能退行性改變，影響病人的認知能力，出現(xiàn)飲食不規(guī)律等異常現(xiàn)象，進而導(dǎo)致食物攝入量減少，發(fā)生營養(yǎng)不良。有研究報道，病人出現(xiàn)營養(yǎng)不良后影響認知功能，加快認知能力下降，形成惡性循環(huán)[17]。

隨著年齡的增加，老年人社會生活環(huán)境發(fā)生改變，特別是娛樂、社交范圍縮小，長期處于孤獨狀態(tài)，易產(chǎn)生各種心理健康問題，抑郁最常見[18]。采用Yesavage編制的老年抑郁量表(GDS)進行抑郁評估，證實老年人抑郁程度與營養(yǎng)不良風險呈正相關(guān)，抑郁情緒導(dǎo)致機體處于應(yīng)激狀態(tài)，一方面通過激活交感神經(jīng)，抑制胃腸蠕動、消化液分泌，進而影響機體的消化吸收能力，另一方面促進機體代謝，消耗大量營養(yǎng)促進肝臟、腎臟的排泄功能，成為導(dǎo)致營養(yǎng)風險的危險因素之一[19-20]。李曉萍[21]通過對不同地區(qū)老年慢性病病人進行營養(yǎng)狀況及相關(guān)性調(diào)查研究顯示，抑郁情緒與營養(yǎng)不良不存在顯著相關(guān)性。Bartoszek等[22]通過橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，存在營養(yǎng)不良風險的老年病人約66.7%處于重度抑郁狀態(tài)。以往公共健康調(diào)查研究指出，老年人缺乏兒女陪伴，社會心理因素(孤獨感、社會孤立感)是引起營養(yǎng)不良的獨立危險因素，其原因是老年病人長期處于孤獨狀態(tài)，引起食欲降低、體重下降，產(chǎn)生抑郁、焦躁情緒[23]。

2.3 疾病因素 老年人疾病譜特點為多病共存，以高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺部疾病、精神異常等多見。以上疾病呈現(xiàn)慢性病程，機體長期處于高分解、高消耗疾病狀態(tài)，存在認知功能障礙的老年人多因吞咽障礙，影響食物攝入、消化、吸收等功能，進而導(dǎo)致營養(yǎng)不良，因此積極預(yù)防慢性疾病發(fā)生是提高老年人營養(yǎng)狀況的關(guān)鍵。

2.4 藥物因素 老年人患有多種慢性疾病，服用兩種以上藥物普遍存在，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)服藥種類與營養(yǎng)不良發(fā)生呈正相關(guān)，超過兩種藥物可能提高營養(yǎng)不良的發(fā)生率[24]。常因藥物相互反應(yīng)、藥物-食物之間交叉反應(yīng)，如各種非甾體藥物、精神類藥物、保健品等，損傷胃腸黏膜屏障功能，影響胃腸道對食物及營養(yǎng)素吸收，進而導(dǎo)致營養(yǎng)不良。因此，應(yīng)對老年住院病人進行合理的用藥篩查，減少不必要的藥物服用，特別是保健品、抗失眠藥物；因病情需要需長期服用的藥物，給予合理的用藥宣教指導(dǎo)(服藥時間、劑量)，減少藥物對機體營養(yǎng)吸收的影響。

3 老年營養(yǎng)評估方法

隨著年齡的增長，老年人機體表現(xiàn)出一系列衰老特征，包括老年綜合征、慢性病，營養(yǎng)狀況，影響老年人群的健康狀況。目前，尚無針對老年住院病人營養(yǎng)評估的“金標準”，研發(fā)一種具有適用性廣、有效性強、簡便易行、跨學(xué)科的營養(yǎng)篩查工具，有利于臨床醫(yī)師盡早準確發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良風險，給予合理恰當?shù)臓I養(yǎng)干預(yù)，從而改善疾病預(yù)后。目前，常用的營養(yǎng)評估方式主要包括單一指標和復(fù)合指標。

3.1 單一指標 單一指標即客觀指標，包括評估體質(zhì)指數(shù)(BMI)、去脂體質(zhì)量(FFM)、生化指標，目前尚無一種單一指標可準確反映病人營養(yǎng)狀況。

3.1.1 BMI BMI測量包括體重(kg)和身高(m)，即BMI=kg/m2，是衡量人體胖瘦程度及是否健康、營養(yǎng)狀況的常用指標，缺點是不能反映機體肌肉的損耗狀況及脂肪、非脂肪成分。

3.1.2 FFM FFM能反映機體非脂肪成分(肌肉、骨骼、水分、內(nèi)臟等)含量，目前已作為臨床上某些疾病的營養(yǎng)評估方法，如慢性阻塞性肺疾病(COPD)等。常用的測量方式通過測量二頭肌、三頭肌、肩胛下、髂前上棘的皮褶厚度，進而估算體脂含量，F(xiàn)FM減去體脂含量，得到去脂體質(zhì)量指數(shù)(fat-free mass index，F(xiàn)FMI)，F(xiàn)FMI作為一種方便可行間接反映人體成分方式，其判斷界點為FFMI≤15 kg/m2(女性)或FFMI≤16 kg/m2(男性)。有研究證明，通過測量上臂圍可直接反映FFM、肌肉損耗情況，其敏感度和特異度高達82%以上[25]。

3.1.3 血清生化指標 國內(nèi)臨床一般采用血清生化指標反映老年人營養(yǎng)狀況，如清蛋白(PA)、前清蛋白(PAP)、血紅蛋白(Hb)、淋巴細胞計數(shù)、轉(zhuǎn)鐵蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白等，是不受體位、主觀因素影響得到的客觀指標。每個指標具有不同的臨床意義，血清PA主要由肝臟合成，可較好地反映機體內(nèi)臟蛋白含量，作為慢性營養(yǎng)不良的評估指標；PAP與PA代謝途徑一致，但其代謝較早，是反映急性營養(yǎng)不良及早期營養(yǎng)不良的良好指標[26]。有研究發(fā)現(xiàn)，隨著疾病進展血液生化指標無顯著變化，同時發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良與營養(yǎng)良好老年病人差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)[27]，分析原因可能與感染、應(yīng)激干擾、半衰期長有關(guān)。因此，需要大量研究證實生化指標在老年營養(yǎng)狀況評估中的價值。

3.2 復(fù)合指標 目前尚無任何一種單一指標可準確反映老年病人的營養(yǎng)狀況，特別是生化指標已被歐洲等發(fā)達國家棄用，而我國作為發(fā)展中國家，人口多，文化程度不一，普及多個復(fù)雜的營養(yǎng)篩查量表存在很多問題。因此，充分了解已研發(fā)的不同類型營養(yǎng)評估量表的優(yōu)缺點、適用范圍，根據(jù)病人一般情況及疾病特點針對性選擇有價值的營養(yǎng)評估量表，及時發(fā)現(xiàn)病人潛在的營養(yǎng)風險，降低營養(yǎng)不良，最大化提高病人的預(yù)后。

3.2.1 微型營養(yǎng)評估量表(MNA) MNA是由Dr?gu等[28]推廣應(yīng)用于臨床20余年的一種針對老年人的營養(yǎng)狀況篩查量表，目前在護理院、社區(qū)及住院、門診老年人中均可使用，是一種簡單、可行性高的營養(yǎng)評估方法。其評價內(nèi)容包括：基本人體測量指標(近1～3個月BMI變化范圍、上臂圍、小腿圍等)、藥物、精神心理、活動能力變化、患病情況、飲食習(xí)慣、攝食習(xí)慣及食物類型等18項，總計30分，耗時10～15 min，評定標準：總分<17分提示營養(yǎng)不良，總分17～24分提示存在營養(yǎng)不良風險，總分≥24分提示營養(yǎng)狀況良好。既包括軀體、精神、日常生活能力測評，又包括精神心理，內(nèi)容較復(fù)雜，存在主觀性問題，需要經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)方可測評完成評估。

MNA量表經(jīng)過臨床廣泛應(yīng)用，通過改進其不足之處，將量表中復(fù)雜、主觀性強的項目去除，研發(fā)出與MNA評估結(jié)果密切相關(guān)的簡易微型營養(yǎng)評定法(short-form mini nutritional assessment，MNA-SF)，主要適用于65歲以上老年人的營養(yǎng)風險篩查，其簡化的6項評估指標主要圍繞近3個月進食量改變、體重下降情況、有無應(yīng)激或急性疾病、有無精神神經(jīng)疾病、活動能力有無下降等，優(yōu)點是避免造成評定結(jié)果假陽性的主觀因素，通過照料者協(xié)助完成[29]，耗時<5 min，總分14分，評定結(jié)果≤7分提示存在營養(yǎng)不良，>7分～11分提示存在營養(yǎng)不良風險。有研究證明，MNA-SF對社區(qū)及醫(yī)療機構(gòu)老年人營養(yǎng)風險篩查特異度達100%，靈敏度不穩(wěn)定，因此為減少漏診率，需結(jié)合人體測量及生化檢測指標，對老年住院病人進行早期營養(yǎng)風險客觀、準確評估[30]。

3.2.2 主觀全面營養(yǎng)評價法(SGA) SGA是Detsty在20世紀70年代提出的一種包括病人體重變化、進食量改變、日常活動能力、消化道癥狀、肌肉消耗狀況、有無水腫及腹腔積液、疾病變化情況8項指標的營養(yǎng)評估量表，評定結(jié)果為A、B、C 3個等級，即營養(yǎng)正常、中等營養(yǎng)不良、嚴重營養(yǎng)不良。有研究報道，SGA與BMI、肌肉皮褶厚度等評估指標具有較好的一致性，其陽性率達90%以上[31]，是一種可結(jié)合病人既往病史簡單易行的評估工具，依賴于疾病晚期表現(xiàn)的營養(yǎng)不良癥狀，適用于慢性營養(yǎng)不足，如腫瘤、慢性阻塞性肺疾病(COPD)。Gyungah等[32]應(yīng)用SGA對腫瘤病人進行營養(yǎng)狀況調(diào)查發(fā)現(xiàn)，存在營養(yǎng)不良者達61.3%，包括中度營養(yǎng)不良24.8%、重度營養(yǎng)不良36.5%，60.6%為肺癌病人。SGA不足之處：主觀性強，易受主觀因素干擾，影響其準確性；主要依據(jù)病史、體格測量，未涉及機體蛋白含量，對臨床病因診斷及營養(yǎng)支持方面缺乏依據(jù)。

3.2.3 老年營養(yǎng)風險指數(shù) 老年營養(yǎng)風險指數(shù)(geriatric nutritional risk index，GNRI)是由Cereda等[33]提出的關(guān)于評估老年病人營養(yǎng)狀況工具，即GNRI=1.489×血清清蛋白(g/L)+41.7×(體重/理想體重)，若質(zhì)量大于理想體重，體重/理想體重按1計算。男性理想體重=0.5×身高(cm)-62.5；女性理想體重=0.60×身高(cm)-40。直立困難無法測量身高病人，通過測量膝高估算身高，男性身高=2.02×膝高(cm)-0.04×年齡+64.19；女性身高=1.83×膝高(cm)-0.24×年齡+84.88。評定結(jié)果分為高營養(yǎng)風險(GNRI<82分)、中營養(yǎng)風險(82分～98分)。該評估方法優(yōu)點是涉及理想體質(zhì)量、膝高，避免老年病人無法獲知的日常體質(zhì)量，適合于極度衰弱無法站立、認知障礙的老年病人。Sturtzel等[34]發(fā)現(xiàn)GNRI能較好地反映病人肌肉功能，同時利用GNRI對消化內(nèi)科老年病人進行營養(yǎng)狀況評估發(fā)現(xiàn)高達70%病人存在營養(yǎng)風險，且GNRI評定結(jié)果與BMI等臨床營養(yǎng)指標具有一致性。

3.2.4 營養(yǎng)風險篩查2002(NRS2002) NRS2002是一種由歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)驗證的可廣泛應(yīng)用于臨床住院病人的營養(yǎng)評估工具，經(jīng)過大樣本臨床研究[35-36]作為國內(nèi)學(xué)術(shù)界認可的一種簡便、有效的營養(yǎng)風險初篩工具。該評估工具針對人體測量、近期體重變化、膳食攝入情況和疾病嚴重程度，總分≥3分提示營養(yǎng)風險，其優(yōu)點在于可客觀反映病人營養(yǎng)狀態(tài)變化、提供準確及時的營養(yǎng)調(diào)整方案。目前NRS2002已廣泛應(yīng)用于臨床不同疾病病人的營養(yǎng)風險評估，有研究通過比較NRS2002和客觀營養(yǎng)指標在腫瘤病人營養(yǎng)狀況評估中的臨床價值，認為NRS2002可較好地反映腫瘤病人營養(yǎng)狀況與不同臨床分期及病變部位關(guān)系，同時結(jié)果得出NRS2002與反映病人近期營養(yǎng)狀況的相關(guān)臨床指標血清前清蛋白呈正相關(guān)[37]。

綜上所述，老年病人多存在營養(yǎng)不良，臨床選擇合適的營養(yǎng)評估方式，治療原發(fā)疾病同時進行針對性、個體化的營養(yǎng)干預(yù)，有利于疾病恢復(fù)，縮短住院時間和提高生活質(zhì)量。