孫薇 朱滔

在早期子宮內(nèi)膜癌的診治中，區(qū)域淋巴結(jié)的切除范圍目前尚無統(tǒng)一標準。近年來，前哨淋巴結(jié)（sentinel lymph node，SLN）活檢技術快速發(fā)展，有望取代傳統(tǒng)淋巴結(jié)清掃，成為早期子宮內(nèi)膜癌分期的新手段。越來越多研究證實SLN活檢技術的安全性和有效性，國際上相關指南及共識也開始推薦該技術用于子宮內(nèi)膜癌分期，使得該技術在子宮內(nèi)膜癌診治領域里具有廣闊的應用前景。本文對SLN活檢技術在早期子宮內(nèi)膜癌診治中的研究進展作一綜述。

1 背景介紹

子宮內(nèi)膜癌是常見的婦科惡性腫瘤。在發(fā)達國家位居婦科惡性腫瘤首位，美國2016年新發(fā)病例60 050例，病死病例10 470例[1]。在我國，子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率逐年升高[2]。多數(shù)患者確診時病灶局限于子宮，即FIGO分期為Ⅰ期的早期患者。對早期患者的初始治療一般采取分期手術，包括子宮及雙側(cè)附件切除、對區(qū)域淋巴結(jié)的評估（盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)）等。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況是決定預后的一個關鍵因素，Ⅰ期無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者5年生存率為90%；當盆腔或腹主動脈旁淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移時，5年生存率降至44%～52%[3]。因此，明確區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，有助于臨床醫(yī)生判斷預后并制定術后輔助治療方案。對于早期子宮內(nèi)膜癌患者，是否行淋巴結(jié)切除以及切除范圍一直存在爭議。歐洲兩項前瞻性隨機對照研究結(jié)果表明，對早期子宮內(nèi)膜癌患者行盆腔淋巴結(jié)切除并無生存獲益，反而增加并發(fā)癥發(fā)生率[4-5]。歐洲腫瘤學會建議將早期內(nèi)膜癌患者分為高危、中危、低危3類，對于高?；颊遊組織分化程度G3期、浸潤肌層深度＞50%、高危病理類型（漿乳癌、癌肉瘤、透明細胞癌）]，應予系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除；對于中、低?；颊?，不推薦行淋巴結(jié)清掃。另有研究表明，15%～20%的臨床早期子宮內(nèi)膜癌患者在手術后升級，建議對早期內(nèi)膜癌患者行系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除并進行全面分期，有助于臨床合理選擇輔助治療[6-7]。相比于對每例子宮內(nèi)膜癌患者行淋巴結(jié)切除，或根據(jù)子宮標本術中冷凍切片檢查結(jié)果選擇性地對高?；颊咝辛馨徒Y(jié)切除，亦或直接不行淋巴結(jié)切除等，SLN活檢技術或許能成為折中的合理選擇。SLN是原發(fā)腫瘤引流區(qū)域發(fā)生轉(zhuǎn)移時的第1站淋巴結(jié)，能反映整個區(qū)域淋巴結(jié)累及狀況，最早由Cabanas[8]在1977年對陰莖癌的報道中提出。如果SLN陰性，則剩余淋巴結(jié)也未受累，對于區(qū)域淋巴結(jié)的狀態(tài)能提供可靠信息。目前SLN活檢技術已成功用于皮膚黑色素瘤和乳腺癌的臨床治療，在外陰癌和宮頸癌中也作了深入研究。SLN活檢技術在協(xié)助手術分期的同時，避免了對SLN陰性患者行淋巴結(jié)清掃所引起的并發(fā)癥。SLN活檢技術在子宮內(nèi)膜癌中的應用價值已被證實，但尚未被早期子宮內(nèi)膜癌的標準治療方案采納。1996年Burke等[9]嘗試在高危子宮內(nèi)膜癌患者中應用淋巴結(jié)顯影技術輔助決定是否進一步行盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)切除，但一直未引起關注。近年來，淋巴結(jié)顯影術在子宮內(nèi)膜癌治療領域中開始被重視。2014年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡發(fā)布的臨床指南將SLN活檢技術作為替代系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃的候選方法，但僅為2B類證據(jù)[10]。2016年歐洲腫瘤學會-歐洲婦科腫瘤協(xié)會-歐洲放射腫瘤學會會議共識僅推薦SLN活檢技術可用于臨床試驗[11]。近期一項臨床試驗比較了SLN活檢技術與淋巴結(jié)清掃對子宮內(nèi)膜癌進行分期的準確性，這是目前關于子宮內(nèi)膜癌SLN活檢技術的最大規(guī)模的前瞻性試驗，其結(jié)果顯示應用吲哚菁綠示蹤SLN診斷子宮內(nèi)膜癌淋巴轉(zhuǎn)移的靈敏度為0.970，陰性預測值為0.996，認為該方法能安全、有效地替代淋巴結(jié)清掃并作為疾病分期的手段[12]。該試驗結(jié)果可能會促進歐洲的臨床指南作出修改，將該技術納入臨床實踐中。

2 SLN顯影的示蹤劑

對子宮內(nèi)膜癌患者進行SLN顯影，目前最常用的示蹤劑包括放射性膠體（99mTc）、藍染料和吲哚菁綠，以上示蹤劑可單獨或聯(lián)合使用。

2.199mTc 它是1938年由Segrè和Seaborg首次分離得到99Tc的亞穩(wěn)態(tài)異構體，自上世紀60年代應用于臨床，是目前在臨床診斷領域中應用最廣泛的醫(yī)用放射性同位素[13]。99mTc自發(fā)生器產(chǎn)生后即發(fā)生同質(zhì)異能躍遷，在衰減過程中釋放的射線僅為140keV，其半衰期為6h，24h內(nèi)完全轉(zhuǎn)換為99Tc。因其半衰期短，在臨床應用中對患者和醫(yī)務人員的放射性損傷甚微。注射于間質(zhì)中的99mTc被組織吸收并沿著淋巴管流至SLN停留，不再向次級淋巴結(jié)引流，在SLN中99mTc衰減并發(fā)射射線，最終轉(zhuǎn)換為99Tc。該信號被伽馬探頭所采集。由于99mTc并不使SLN著色，因此需要依靠淋巴閃爍成像確定SLN的數(shù)量及位置。此外，有學者提出應用單光子發(fā)射計算機斷層成像（結(jié)合淋巴閃爍成像提供的放射性信息和CT提供的解剖信息）進行檢查，以更準確地定位具有放射性的SLN。Elisei等[14]研究認為注射99mTc后進行單光子發(fā)射計算機斷層成像檢查，能提高SLN檢出率，有助于發(fā)現(xiàn)位于非常規(guī)區(qū)域的SLN。

2.2 藍染料 主要包括亞甲藍、異硫藍和專利藍。亞甲藍最初在1876年制備而成，是最早用于醫(yī)學領域的合成試劑[15]。異硫藍是一種藍綠色吸濕性粉末，一般是溶解于滅菌水中制成1%的溶液。專利藍是一種深藍色的合成食用色素，其特點是在低濃度下仍具有較深的顏色而遇光后迅速褪色。在間質(zhì)中注射后，上述染料與血清蛋白結(jié)合并沿著淋巴管流至SLN中，5～10min后SLN藍染。該方法肉眼可辨，無需其他檢測設備，簡單易行。在SLN藍染后，染料迅速沿著淋巴管向次級非SLN引流。該方法的關鍵點在于，要在染料褪色或流至次級淋巴結(jié)之前及時識別SLN。研究表明，上述3種染料用于乳腺癌SLN顯影的準確性相近[16]。

2.3 吲哚菁綠 它是上世紀50年代由柯達公司研制的一種用于攝影技術的染料。自1956年經(jīng)FDA批準用于靜脈途徑給藥以來開始用于臨床，特別是廣泛用于眼科的視網(wǎng)膜熒光成像。吲哚菁綠是一種小分子物質(zhì)，在近紅外線（700～900nm）激發(fā)下可發(fā)出熒光，需要專門的光學設備支持。已有多家公司生產(chǎn)這種光學設備，可用于開腹和微創(chuàng)手術（腹腔鏡或機器人手術）。吲哚菁綠與血漿蛋白結(jié)合后，經(jīng)肝臟排泄。吲哚菁綠粉劑溶于滅菌水中制成綠色溶液，經(jīng)近紅外線誘發(fā)后可產(chǎn)生較強的藍色熒光信號。在間質(zhì)注射吲哚菁綠后，經(jīng)淋巴系統(tǒng)迅速流至SLN。與99mTc不同，吲哚菁綠不停留于SLN，而是繼續(xù)向次級非SLN流動且熒光無減弱。該方法的關鍵點在于，注射后需要快速找到SLN，以免得到過多的非SLN。由于應用吲哚菁綠示蹤的雙側(cè)檢出率最高[17]，吲哚菁綠有望成為示蹤劑的最佳選擇。

2.4 毒性及過敏反應 上述3種示蹤劑有不同的毒性及過敏反應。99mTc的放射性強弱與注射劑量有關，但對患者的總體放射性較低，過敏反應也較為罕見（約1/100 000～6/100 000）。藍染料引起的嚴重過敏反應發(fā)生率相對較高，如在乳腺癌SLN顯影中應用異硫藍的過敏反應發(fā)生率為0.7%～1.9%[18]。過敏反應按嚴重程度分級：1級為蕁麻疹、瘙癢或大面積皮疹；2級為一過性低血壓（收縮壓≥70mmHg）但無需使用升壓藥物；3級為持續(xù)低血壓（收縮壓＜70mmHg），需要使用升壓藥物搶救。此外，藍染料常常導致尿液著色，還可能干擾血氧監(jiān)測讀數(shù)[19]。吲哚菁綠是一種非常安全的示蹤劑，通過靜脈注射的嚴重過敏反應發(fā)生率僅為0.05%[20]。但因吲哚菁綠含碘化鈉，故慎用于有碘過敏史的患者。總之，99mTc存在以下問題：通過宮頸注射放射性同位素，局部放射性濃度很高，易掩蓋宮旁的轉(zhuǎn)移，會使患者額外增加受線劑量，且價格較為昂貴[21]。關于亞甲藍染色檢測SLN技術，手術醫(yī)生學習曲線長；此外，亞甲藍染料易滲且不易控制，雙側(cè)檢出率較低[22]。近年來，國外越來越多學者建議采用吲哚菁綠作為示蹤劑進行SLN顯影。

3 SLN顯影示蹤劑的注射方式

即使子宮內(nèi)膜癌術前行診斷性刮宮術時病理學檢查已確診為惡性，但也無法確定病灶的具體部位；因此，關于SLN顯影的染色途徑尚無統(tǒng)一標準。目前，主要有3種注射方式：（1）宮頸注射是最早、目前最常用的方式。由于宮頸易于暴露，基本不受宮體形狀變化（如腫瘤過大或合并肌瘤）的影響，近年來國際上的研究幾乎都采用這種方式。2011年一篇Meta分析結(jié)果顯示宮頸注射的SLN檢出率高于其他注射方式[23]。宮頸注射的主要爭議在于其腹主動脈旁淋巴結(jié)檢出率相對較低，而對于病理類型較差和（或）深肌層浸潤的子宮內(nèi)膜癌患者，腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例已上升至4%，單純依靠宮頸注射可能會遺漏部分SLN[22]。（2）宮腔鏡下病灶周圍注射通常在手術開始時進行，不能獲得術前SLN顯影，該方法的檢出率為40%～95%。雖然初期研究顯示，該法盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)檢出率較高[24]；但由于其操作依賴于宮腔鏡設備，需在術前單獨進行，患者通常不易接受。此外，在病灶范圍過大（充滿宮腔）或過小（肉眼難以辨識）的情況下，很難向病灶周圍的內(nèi)膜注射示蹤劑[25]。（3）術中肌層或漿膜下注射是在術中進行，主要限用藍色染料，該方法檢出率相對較低，且當患者在注射區(qū)域合并子宮肌瘤導致宮體變形時，較難實施。

4 SLN檢測精確性的評價

SLN檢測精確性的評價指標包括靈敏度、特異度、漏診率、假陰性率、假陽性率、陰性預測值等。目前重點在于如何提高檢出率、靈敏度和特異度，最大限度地降低SLN檢出的假陰性率和漏診率。Plante等[26]研究發(fā)現(xiàn)，術前宮頸注射吲哚菁綠的42例子宮內(nèi)膜癌患者總SLN檢出率為96%，雙側(cè)SLN檢出率為88%。How等[27]前瞻性研究結(jié)果表明，99Tc聯(lián)合吲哚菁綠的示蹤方式能使SLN檢測的靈敏度和陰性預測值分別提升至0.97和0.99。Eitan等[28]對接受機器人手術前亞甲藍SLN繪圖的74例子宮內(nèi)膜癌患者進行多因素分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術者經(jīng)驗、患者BMI及腫瘤對淋巴-血管間侵襲情況均會影響SLN檢出率。2017年一項Meta分析整合該領域的44個研究結(jié)果（病例2 236例），得出SLN的總檢出率為 83%（95%CI：80%～86%），靈敏度為 0.91（95%CI：0.87～0.95），雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)檢出率為 56%（95%CI：48%～64%）；使用吲哚菁綠作為示蹤劑，可將總檢出率提高至 93%（95%CI：89%～96%）；機器人手術可將總檢出率提高至 86%（95%CI：79%～93%）[29]。因此，該研究認為SLN活檢技術可作為評價子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的一種準確、可行的方法，并指出宮頸注射、機器人輔助手術以及應用吲哚菁綠作為示蹤劑可以提高該技術的靈敏度和淋巴結(jié)檢出率[29]。

目前學者們不斷探索影響SLN檢出的假陰性因素。Touhami等[30]回顧性分析268例術前行雙側(cè)SLN顯像且術中行全面淋巴結(jié)清掃的子宮內(nèi)膜癌患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)SLN陽性患者其他淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達34.8%；而SLN陰性患者中，陽性淋巴結(jié)未被檢出的可能性僅為0.6%；這提示對于SLN陰性的子宮內(nèi)膜癌患者，可不行全面淋巴結(jié)清掃。對于SLN陽性的子宮內(nèi)膜癌患者，目前持有3種觀點：（1）行術后輔助治療而不進行全面淋巴結(jié)清掃；（2）在術后輔助治療前行二次手術，切除剩余盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)，相關研究顯示盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃可使子宮內(nèi)膜癌患者獲益[31]；（3）選擇部分患者行二次手術，切除剩余盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)，具體選擇標準有待進一步研究。

5 SLN病理超分期檢查及微轉(zhuǎn)移的臨床意義

SLN需要進行病理超分期檢查，即連續(xù)切薄片聯(lián)合免疫組化。在HE染色陰性的情況下，進一步行免疫組化染色所發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移稱為微量轉(zhuǎn)移，包括微轉(zhuǎn)移、孤立細胞團轉(zhuǎn)移。其中微轉(zhuǎn)移定義為直徑0.2～2.0mm的陽性淋巴結(jié)，孤立細胞團轉(zhuǎn)移定義為直徑＜0.2mm的陽性淋巴結(jié)。相關研究對SLN進行病理超分期檢查，發(fā)現(xiàn)微量轉(zhuǎn)移占一定的百分比，包括一些低分化的早期子宮內(nèi)膜癌患者，而該類患者可能不常規(guī)行盆腔淋巴結(jié)切除[4]。

目前關于微量轉(zhuǎn)移的臨床意義尚不明確。一方面，由于缺乏相關臨床數(shù)據(jù)，但又不能完全忽略其對預后可能存在的影響；另一方面，若將微量轉(zhuǎn)移等同于淋巴結(jié)陽性，特別是在那些低?；颊咧校赡軐е虏槐匾男g后輔助治療，增加相關并發(fā)癥的發(fā)生。一項大規(guī)?；仡櫺躁犃醒芯拷Y(jié)果顯示，在844例接受SLN活檢分期的子宮內(nèi)膜癌患者中，44例（5.2%）有微量轉(zhuǎn)移，包括23例（2.7%）孤立細胞團轉(zhuǎn)移，21例（2.5%）微轉(zhuǎn)移；存在微量轉(zhuǎn)移的患者3年無進展生存率為86%，而常規(guī)病理檢查淋巴結(jié)陽性患者3年無進展生存率為71%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），提示淋巴結(jié)微量轉(zhuǎn)移患者預后較好[32]。在目前缺乏相關研究數(shù)據(jù)的情況下，需結(jié)合其他臨床信息對此類患者進行個體化風險評估，再決定是否行術后輔助治療。

近年來研究結(jié)果顯示，SLN活檢技術是一項能顯示可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的新技術，能代替淋巴結(jié)清掃成為疾病分期的手段，安全有效；而宮頸注射、機器人輔助手術以及應用吲哚菁綠作為示蹤劑，可以提高該技術的靈敏度和淋巴結(jié)檢出率。國際上相關指南及共識也開始推薦SLN活檢技術用于子宮內(nèi)膜癌分期。此外，如何提高SLN的檢出率和真陽性率、降低假陰性率仍需進一步探索，對微量轉(zhuǎn)移的臨床意義也需進一步明確。目前，SLN活檢技術在子宮內(nèi)膜癌的應用仍處于起步階段，缺少患者長期隨訪得到的相關生存數(shù)據(jù)；因此，SLN活檢技術在子宮內(nèi)膜癌中的應用價值仍需大樣本多中心隨機對照臨床研究來驗證。