徐虎 童民鋒 劉繼紅 周格知

外傷性視神經(jīng)病變（traumatic optic neuropathy，TON）是臨床上常見的一類眼外傷，以管內(nèi)段視神經(jīng)間接性損傷最為常見。68%～78%的TON患者傷后即無光感，多數(shù)由于外傷后視神經(jīng)管骨折錯位壓迫視神經(jīng)或眼外肌而引起視神經(jīng)挫傷，從而導致視力急劇下降或眼球活動障礙，嚴重影響患者生活質量[1-2]?？焖佟⒊浞值臏p壓能減輕視神經(jīng)遲發(fā)性損傷，有利于視力恢復。目前治療TON以視神經(jīng)管減壓術為主，同時輔以藥物、高壓氧等治療。經(jīng)鼻內(nèi)鏡視神經(jīng)管減壓術具有手術創(chuàng)傷小、減壓充分、術中視野清晰等優(yōu)點，已成為主流術式。但對于視神經(jīng)管損傷嚴重、正常解剖結構被破壞的患者，如何準確定位、充分減壓并保護好周圍重要組織及血管是一大難題。而神經(jīng)導航技術能起到實時定位的作用，可明顯縮短手術時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生。筆者觀察了15例在導航神經(jīng)內(nèi)鏡下行視神經(jīng)管減壓術的TON患者的治療效果，現(xiàn)將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 2014年10月至2016年10月本院對15例TON患者在導航神經(jīng)內(nèi)鏡下行視神經(jīng)管減壓術。其中男 10 例，女 5 例；年齡 22～53（39.47±9.64）歲；左眼 9例，右眼6例。患側眼屈光間質、眼底及對側眼視力均正常；術前視力無光感7例，光感5例，眼前手動2例，眼前指數(shù) 1 例；受傷至手術時間為 8～360（24，18）h。所有患者外傷后視力嚴重下降甚至無光感，眼眶高分辨CT檢查有明確的視神經(jīng)管骨折和視神經(jīng)壓迫。

1.2 手術方法 術前檢查常規(guī)行視神經(jīng)管薄層CT、眼眶CT和頭顱薄層導航CT檢查，判定視神經(jīng)管、眶壁骨折情況及顱內(nèi)損傷情況。顱面骨折特別是蝶竇外側壁骨折嚴重患者行CT血管造影和（或）全腦血管造影檢查?；颊咝g前剪去鼻毛，在全麻插管后取仰臥位，導航注冊定位，碘伏消毒面部鼻腔，用浸有0.1%腎上腺素的0.9%氯化鈉溶液的棉片濕敷鼻腔黏膜。在鼻內(nèi)窺鏡下，采用Messerkinger術式切除鼻內(nèi)篩竇黏膜，清除術野，將蝶竇充分暴露并切除。在導航下定位視神經(jīng)管顱口及眶口，確定骨折片及頸動脈壓管的位置，除去視神經(jīng)管周圍的骨質，特別是靠近視神經(jīng)管眶口內(nèi)側骨質。若視神經(jīng)出現(xiàn)明顯水腫及鞘膜下積血，則切開神經(jīng)鞘膜和總腱環(huán)。

1.3 視力評價 手術前、術后3個月采用視力評判標準評估患者視力，該評價標準分為5個級別：無光感、光感、眼前手動、眼前指數(shù)、能見標準視力表0.02及以上。其中術后視力恢復至入院前指數(shù)為痊愈，視力提高2級為顯效，視力提高1級為有效，視力無變化或下降為無效。有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100.0%。

2 結果

術前視力無光感7例，術后仍無光感（無效）2例，光感1例，眼前手動3例，能見視力表1例；術前光感5例，術后眼前手動1例，眼前指數(shù)2例，能見視力表2例；術前眼前手動2例，術后眼前指數(shù)1例，能見視力表1例；術前眼前指數(shù)1例，術后能見視力表1例。除2例患者無效外，其余患者術后均有不同程度的癥狀改善（痊愈2例、顯效9例、有效2例、無效2例），有效率為73.3%（11/15）。

3 討論

TON主要是指眼眶外上方額、顳部突然遭受鈍性外力作用而導致的視神經(jīng)病變，其發(fā)生率占閉合性顱腦外傷的0.5%～5.0%[3-4]。TON的病理生理機制較為復雜。Steinsapir等[5]研究認為視神經(jīng)管骨折移位會壓迫視神經(jīng)，從而造成視神經(jīng)損傷以及繼發(fā)性視神經(jīng)血液循環(huán)和軸漿運輸功能障礙，最終引起視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞逆行性潰變、凋亡，導致視功能障礙。因此，早期快速解除視神經(jīng)壓迫能有效緩解機械性損傷引起的視神經(jīng)原發(fā)性或繼發(fā)性損傷，促進神經(jīng)功能恢復，提高患者生活質量。

目前治療TON的方法主要有兩種，包括積極的視神經(jīng)管減壓術和保守治療（大劑量糖皮質激素沖擊加神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療）。大劑量激素沖擊療法是保守治療的主要措施，但其療效尚不明確。視神經(jīng)管減壓術的基本原理是清除視神經(jīng)管的壓迫，如血腫、骨折碎片和視神經(jīng)管的內(nèi)側和下側壁，解決視神經(jīng)腫脹與視神經(jīng)管相對縮窄的矛盾，防止視功能進行性惡化，從而恢復或部分恢復視神經(jīng)軸束傳導功能。視神經(jīng)管減壓術包括經(jīng)顱視神經(jīng)管減術壓和鼻內(nèi)鏡下視神經(jīng)管減壓術，對于有顱內(nèi)血腫、挫傷或水腫明顯的TPN患者，適合采取經(jīng)顱視神經(jīng)管減壓術；對于單純視神經(jīng)管骨折錯位、狹窄引起的TON患者，適合采取鼻內(nèi)鏡下視神經(jīng)管減壓術。

視神經(jīng)管減壓術能早期快速緩解視神經(jīng)壓力，對TON療效明顯，且優(yōu)于傳統(tǒng)激素治療[6-8]。鼻內(nèi)鏡下視神經(jīng)管減壓術具有患者創(chuàng)傷小、手術時間短、術后恢復快等優(yōu)點，且改善視力的效果與傳統(tǒng)開顱手術無明顯差異，目前被廣泛用于臨床[6]。視神經(jīng)管與頸內(nèi)動脈比鄰，若存在視神經(jīng)管骨折可能導致比鄰關系更復雜，因此術中如何快速、準確地定位病變位置并保護好周圍血管組織是手術醫(yī)生面臨的一大難題。導航技術有助于術前定位病變位置，以及與視神經(jīng)、頸內(nèi)動脈的關系；同時模擬手術路徑，制定具體完備的手術方案。本研究結果發(fā)現(xiàn)，整合內(nèi)鏡技術和導航技術對TON患者行視神經(jīng)管減壓術，具有良好的效果，且未出現(xiàn)視神經(jīng)及周圍血管損傷等并發(fā)癥。

綜上所述，導航神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻視神經(jīng)管減壓術治療TON具有入路短、定位準確、周圍結構及血管顯示清楚、微創(chuàng)、患者恢復快的優(yōu)點。