徐虎 童民鋒 劉繼紅 周格知

外傷性視神經(jīng)病變（traumatic optic neuropathy，TON）是臨床上常見的一類眼外傷，以管內(nèi)段視神經(jīng)間接性損傷最為常見。68%～78%的TON患者傷后即無(wú)光感，多數(shù)由于外傷后視神經(jīng)管骨折錯(cuò)位壓迫視神經(jīng)或眼外肌而引起視神經(jīng)挫傷，從而導(dǎo)致視力急劇下降或眼球活動(dòng)障礙，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1-2]?？焖?、充分的減壓能減輕視神經(jīng)遲發(fā)性損傷，有利于視力恢復(fù)。目前治療TON以視神經(jīng)管減壓術(shù)為主，同時(shí)輔以藥物、高壓氧等治療。經(jīng)鼻內(nèi)鏡視神經(jīng)管減壓術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、減壓充分、術(shù)中視野清晰等優(yōu)點(diǎn)，已成為主流術(shù)式。但對(duì)于視神經(jīng)管損傷嚴(yán)重、正常解剖結(jié)構(gòu)被破壞的患者，如何準(zhǔn)確定位、充分減壓并保護(hù)好周圍重要組織及血管是一大難題。而神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)能起到實(shí)時(shí)定位的作用，可明顯縮短手術(shù)時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生。筆者觀察了15例在導(dǎo)航神經(jīng)內(nèi)鏡下行視神經(jīng)管減壓術(shù)的TON患者的治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 2014年10月至2016年10月本院對(duì)15例TON患者在導(dǎo)航神經(jīng)內(nèi)鏡下行視神經(jīng)管減壓術(shù)。其中男 10 例，女 5 例；年齡 22～53（39.47±9.64）歲；左眼 9例，右眼6例?；紓?cè)眼屈光間質(zhì)、眼底及對(duì)側(cè)眼視力均正常；術(shù)前視力無(wú)光感7例，光感5例，眼前手動(dòng)2例，眼前指數(shù) 1 例；受傷至手術(shù)時(shí)間為 8～360（24，18）h。所有患者外傷后視力嚴(yán)重下降甚至無(wú)光感，眼眶高分辨CT檢查有明確的視神經(jīng)管骨折和視神經(jīng)壓迫。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前檢查常規(guī)行視神經(jīng)管薄層CT、眼眶CT和頭顱薄層導(dǎo)航CT檢查，判定視神經(jīng)管、眶壁骨折情況及顱內(nèi)損傷情況。顱面骨折特別是蝶竇外側(cè)壁骨折嚴(yán)重患者行CT血管造影和（或）全腦血管造影檢查?；颊咝g(shù)前剪去鼻毛，在全麻插管后取仰臥位，導(dǎo)航注冊(cè)定位，碘伏消毒面部鼻腔，用浸有0.1%腎上腺素的0.9%氯化鈉溶液的棉片濕敷鼻腔黏膜。在鼻內(nèi)窺鏡下，采用Messerkinger術(shù)式切除鼻內(nèi)篩竇黏膜，清除術(shù)野，將蝶竇充分暴露并切除。在導(dǎo)航下定位視神經(jīng)管顱口及眶口，確定骨折片及頸動(dòng)脈壓管的位置，除去視神經(jīng)管周圍的骨質(zhì)，特別是靠近視神經(jīng)管眶口內(nèi)側(cè)骨質(zhì)。若視神經(jīng)出現(xiàn)明顯水腫及鞘膜下積血，則切開神經(jīng)鞘膜和總腱環(huán)。

1.3 視力評(píng)價(jià) 手術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月采用視力評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者視力，該評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為5個(gè)級(jí)別：無(wú)光感、光感、眼前手動(dòng)、眼前指數(shù)、能見標(biāo)準(zhǔn)視力表0.02及以上。其中術(shù)后視力恢復(fù)至入院前指數(shù)為痊愈，視力提高2級(jí)為顯效，視力提高1級(jí)為有效，視力無(wú)變化或下降為無(wú)效。有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100.0%。

2 結(jié)果

術(shù)前視力無(wú)光感7例，術(shù)后仍無(wú)光感（無(wú)效）2例，光感1例，眼前手動(dòng)3例，能見視力表1例；術(shù)前光感5例，術(shù)后眼前手動(dòng)1例，眼前指數(shù)2例，能見視力表2例；術(shù)前眼前手動(dòng)2例，術(shù)后眼前指數(shù)1例，能見視力表1例；術(shù)前眼前指數(shù)1例，術(shù)后能見視力表1例。除2例患者無(wú)效外，其余患者術(shù)后均有不同程度的癥狀改善（痊愈2例、顯效9例、有效2例、無(wú)效2例），有效率為73.3%（11/15）。

3 討論

TON主要是指眼眶外上方額、顳部突然遭受鈍性外力作用而導(dǎo)致的視神經(jīng)病變，其發(fā)生率占閉合性顱腦外傷的0.5%～5.0%[3-4]。TON的病理生理機(jī)制較為復(fù)雜。Steinsapir等[5]研究認(rèn)為視神經(jīng)管骨折移位會(huì)壓迫視神經(jīng)，從而造成視神經(jīng)損傷以及繼發(fā)性視神經(jīng)血液循環(huán)和軸漿運(yùn)輸功能障礙，最終引起視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞逆行性潰變、凋亡，導(dǎo)致視功能障礙。因此，早期快速解除視神經(jīng)壓迫能有效緩解機(jī)械性損傷引起的視神經(jīng)原發(fā)性或繼發(fā)性損傷，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。

目前治療TON的方法主要有兩種，包括積極的視神經(jīng)管減壓術(shù)和保守治療（大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊加神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療）。大劑量激素沖擊療法是保守治療的主要措施，但其療效尚不明確。視神經(jīng)管減壓術(shù)的基本原理是清除視神經(jīng)管的壓迫，如血腫、骨折碎片和視神經(jīng)管的內(nèi)側(cè)和下側(cè)壁，解決視神經(jīng)腫脹與視神經(jīng)管相對(duì)縮窄的矛盾，防止視功能進(jìn)行性惡化，從而恢復(fù)或部分恢復(fù)視神經(jīng)軸束傳導(dǎo)功能。視神經(jīng)管減壓術(shù)包括經(jīng)顱視神經(jīng)管減術(shù)壓和鼻內(nèi)鏡下視神經(jīng)管減壓術(shù)，對(duì)于有顱內(nèi)血腫、挫傷或水腫明顯的TPN患者，適合采取經(jīng)顱視神經(jīng)管減壓術(shù)；對(duì)于單純視神經(jīng)管骨折錯(cuò)位、狹窄引起的TON患者，適合采取鼻內(nèi)鏡下視神經(jīng)管減壓術(shù)。

視神經(jīng)管減壓術(shù)能早期快速緩解視神經(jīng)壓力，對(duì)TON療效明顯，且優(yōu)于傳統(tǒng)激素治療[6-8]。鼻內(nèi)鏡下視神經(jīng)管減壓術(shù)具有患者創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，且改善視力的效果與傳統(tǒng)開顱手術(shù)無(wú)明顯差異，目前被廣泛用于臨床[6]。視神經(jīng)管與頸內(nèi)動(dòng)脈比鄰，若存在視神經(jīng)管骨折可能導(dǎo)致比鄰關(guān)系更復(fù)雜，因此術(shù)中如何快速、準(zhǔn)確地定位病變位置并保護(hù)好周圍血管組織是手術(shù)醫(yī)生面臨的一大難題。導(dǎo)航技術(shù)有助于術(shù)前定位病變位置，以及與視神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈的關(guān)系；同時(shí)模擬手術(shù)路徑，制定具體完備的手術(shù)方案。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，整合內(nèi)鏡技術(shù)和導(dǎo)航技術(shù)對(duì)TON患者行視神經(jīng)管減壓術(shù)，具有良好的效果，且未出現(xiàn)視神經(jīng)及周圍血管損傷等并發(fā)癥。

綜上所述，導(dǎo)航神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻視神經(jīng)管減壓術(shù)治療TON具有入路短、定位準(zhǔn)確、周圍結(jié)構(gòu)及血管顯示清楚、微創(chuàng)、患者恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。