杜國順 羅賢龍 濮廣華 吳松

泌尿系結(jié)石導致上尿路梗阻，繼發(fā)腎臟感染積膿后，若不及時處理會導致尿源性膿毒血癥，危及生命。早期腎造瘺引流、二期經(jīng)皮腎鏡取石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是常用的治療方案[1]。但對于合并嚴重心肺功能障礙的老年患者，麻醉手術風險較大，加上俯臥位會影響患者心肺功能，術中沖洗液的吸收也會加重呼吸/循環(huán)系統(tǒng)的負擔，術中易出現(xiàn)并發(fā)癥，可能威脅患者生命。自2009年4月起，本組采取患者局麻下頭抬高 25°～35°的側(cè)臥位行二期微通道 PCNL（m-PCNL），成功治療了14例合并嚴重心肺疾病的老年上尿路結(jié)石患者，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2009年4月至2016年10月采取m-PCNL治療心肺功能障礙伴上尿路感染的老年上尿路結(jié)石患者14例，其中男9例，女5例；年齡58～85（73.9±7.0）歲。臨床表現(xiàn)為患側(cè)腰痛伴尿頻、尿急反復發(fā)作，因寒戰(zhàn)、高熱入院，經(jīng)泌尿系CT檢查確診為輸尿管上段結(jié)石或腎結(jié)石并積水、感染。左側(cè)結(jié)石8例，右側(cè)結(jié)石 6 例；結(jié)石最大直徑 0.8～2.8（1.60±0.55）cm；腎盂結(jié)石6例，部分鹿角型腎結(jié)石2例，輸尿管上段結(jié)石6例；尿白細胞（+）～（+++）；WBC（1.3～3.2）×109/L ，C 反應蛋白59～182mg/L，降鈣素原 11.4～32.6ng/ml；血尿素氮、肌酐升高3例。合并嚴重的通氣功能障礙或混合性呼吸功能障礙14例，心功能不全4例；全身能狀態(tài)評分40～70（56.4±9.7）分。

1.2 手術方法 在局麻下急診行腎穿刺造瘺引流+抗生素治療，待感染完全控制后行二期m-PCNL。（1）一期腎穿刺造瘺引流+抗生素治療：患者入院當天或次日在超聲引導下行患側(cè)腎穿刺造瘺，穿刺點位于第12肋下、肩胛下角線與腋后線之間，目標腎盞取背組中盞，其中有2例患者3d后再次行下盞穿刺造瘺。1%利多卡因（5～10ml）行穿刺點局部浸潤麻醉，超聲引導下用11.5F帶金屬針鞘和穿刺針的引流套管穿刺目標腎盞，成功后取出針芯，見膿液流出后將外套管向前推進3～5cm并置入目標腎盞，拔出金屬針鞘、收緊造瘺管尾部內(nèi)固定線使未端彎曲呈豬尾狀，縫線外固定。按照藥敏試驗結(jié)果，予二聯(lián)敏感抗生素治療10～14d。其中2例部分鹿角型腎結(jié)石患者術后3d仍高熱，復查彩色超聲示腎下盞積液，考慮“引流不暢”，再次行下盞穿刺造瘺后，體溫恢復正常。2周后復查血常規(guī)、尿常規(guī)基本正常，全血C反應蛋白、降鈣素原恢復正常。（2）二期m-PCNL：2～3周后行二期m-PCNL，所有患者術前尿細菌培養(yǎng)陰性。設腎盂結(jié)石或輸尿管結(jié)石為目標結(jié)石，術前1h經(jīng)腎造瘺管注入5%復方利多卡因膠漿5g（每克含丙胺卡因25mg、利多卡因 25mg）。采取患者頭抬高 25°～35°的側(cè)臥位，1%利多卡因（15～25ml）于腎造瘺口周圍分層浸潤麻醉至腎包膜，經(jīng)造瘺管置入斑馬導絲后行12F、14F、16F筋膜鞘逐級擴張并置入14F～16F薄皮鞘（有2例患者雙通道均擴張至14F），采用F9.5/8 WOLF輸尿管硬鏡，灌注泵流量 50～100ml/min，鈥激光（功率 20～30W）擊碎結(jié)石；另有2例輸尿管上段結(jié)石患者因位置較低，在輸尿管軟鏡下完成。術后放置14F腎造瘺管，其中6例輸尿管上段結(jié)石患者順行留置6F雙J管。術中麻醉全程實施心肺監(jiān)測，應用10cm標尺視覺模擬評分法（VAS）測定患者疼痛強度，以VAS評分≥7分為手術停止指標。

2 結(jié)果

14例患者手術均順利完成。手術建立F16皮腎通道 10例，14F通道 4例；二期 m-PCNL時間 23～58（39.6±10.7）min；手術前后血 C 反應蛋白、降鈣素原、電解質(zhì)等指標均無明顯改變；術中VAS評分1.5～6.2（3.0±1.3）分。術后均無明顯發(fā)熱、大出血、肺部感染、心肺疾病加重等并發(fā)癥發(fā)生。術后復查X線腹部平片，發(fā)現(xiàn)目標結(jié)石取凈，4例患者下盞殘留直徑4～8mm結(jié)石（其中2例再行m-PCNL取出結(jié)石，2例隨訪觀察）。術后6～8d拔除腎造瘺管，8～10d出院。術后使用抗生素2～4周。隨訪3～24個月，發(fā)現(xiàn)患者腎積水均有明顯緩解；9例尿路感染完全控制，2例尿白細胞持續(xù)陽性。

3 討論

上尿路結(jié)石長期梗阻是腎臟感染、積膿的常見原因；而腎盂積膿可引起尿源性膿毒血癥，常表現(xiàn)為腰痛、寒戰(zhàn)、高熱，繼發(fā)感染性休克，是泌尿外科常見急癥之一。早期腎穿刺引流能有效控制感染，最大限度地保留并恢復患腎功能；而取出結(jié)石是完全解除梗阻的關鍵[1-2]。合并心肺功能障礙的老年患者，全身狀況往往較差，對手術、麻醉及特殊體位的耐受性較差。與開放手術相比，m-PCNL的創(chuàng)傷性較小，但麻醉、灌注液吸收、特殊體位等也會影響患者呼吸、循環(huán)功能。因此，選擇合適的麻醉和手術方式很重要。在局麻下行二期m-PCNL，多數(shù)心肺功能障礙患者能較好地耐受并順利完成手術，且術后殘石率及并發(fā)癥無明顯增加[3-5]。m-PCNL通道僅需擴張至14F～16F，即滿足碎石要求。

本研究所有患者在局麻下順利完成二期m-PCNL，并取得了良好療效。術中采用VSA評分全程監(jiān)測患者疼痛程度，發(fā)現(xiàn)疼痛主要發(fā)生在通道擴張、灌注液沖洗、鏡體擺動、進入輸尿管等階段，鈥激光碎石過程中疼痛不明顯；隨著手術時間的延長，患者的耐受力下降。瘺道周圍的分層浸潤麻醉及腎盂內(nèi)灌注復方利多卡因的黏膜表面麻醉，可有效緩解通道擴張引起的疼痛，但對灌注沖洗、鏡體擺動導致集合系統(tǒng)牽拉性疼痛不能完全阻斷，故筆者采取降低沖洗壓力、減少鏡體擺動等措施，患者疼痛明顯減輕，術中心率、血壓及呼吸頻率均無明顯波動。合并膿腎的患者，往往梗阻嚴重、結(jié)石復雜，而引起梗阻的結(jié)石多位于輸尿管或腎盂出口處。考慮到本組老年患者全身狀況較差，而手術創(chuàng)傷越小、手術時間越短，則安全系數(shù)越大，筆者對所有患者結(jié)石情況進行了分析，以引起梗阻的結(jié)石為目標結(jié)石，術中主要處理目標結(jié)石。經(jīng)背組中盞無需過多擺動鏡體，即可順利進入腎盂或輸尿管上段處理目標結(jié)石。本組有3例患者合并下盞結(jié)石，術中嘗試進入下盞時，因患者心率加快、血壓升高，疼痛加重而最終選擇放棄。本組有2例患者輸尿管結(jié)石位置偏下，改用軟鏡后順利取凈結(jié)石。

術中灌注沖洗產(chǎn)生的腎盂輸尿管牽拉是患者疼痛的因素之一。本組患者皮腎通道建立時間均＞2周，通道完全形成，二期手術僅擴張至14F～16F，術中患者疼痛較輕、出血少，低壓低流量灌注即獲得清晰視野。本組僅2例需要靜脈鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛輔助。俯臥位是PCNL的常用體位，但對患者心肺功能的影響較大[6]；故不適合心肺功能不全者。本組采取頭抬高25°～35°的側(cè)臥位，與心肺功能不全者平時的休息體位相似，既增加了患者舒適度，也減少了對其呼吸循環(huán)功能的影響。僅1例部分鹿角型腎結(jié)石患者因操作時間長不能堅持而暫停手術，1周后再次手術取石。

筆者認為局麻下行二期m-PCNL，患者疼痛較輕，均能耐受并順利完成手術。但是總體舒適感不如半身或全身麻醉，患者配合度較差；因此術前設定目標結(jié)石，選擇有利于操作的背組中盞穿刺造瘺引流，能有效減少手術時間、減輕患者術中疼痛感，保證手術的順利進行。此外，二期m-PCNL出血量極少，僅需較小的灌注流量即可保持視野清晰，避免了腎內(nèi)壓過高帶來的疼痛感和液體吸收。同時采用低能高頻鈥激光來粉未化碎石，盡量避免高壓沖洗和反復取石。對于與通道夾角較大的輸尿管結(jié)石、腎盞結(jié)石，軟鏡手術可減輕患者疼痛感，提高取石成功率?？傊?，對于合并嚴重心肺功能障礙、上尿路感染等高危因素的上尿路結(jié)石患者，經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流控制感染后，二期采用局麻下頭高側(cè)臥位m-PCNL治療目標結(jié)石是一種可選擇的簡單、安全、有效的方法。