笪曉偉 李啟中 郭海歐

廣東省肇慶市高要區(qū)人民醫(yī)院骨科，廣東肇慶 526040

隨著中國人均壽命延長，老年性股骨粗隆間骨折患者越來越多。股骨粗隆間骨折多見老年人，因老年人骨質(zhì)疏松，跌倒時下肢突然扭轉(zhuǎn)或急劇過度外展或內(nèi)收，或外力直接沖擊大粗隆即可發(fā)生骨折，由于粗隆部血運(yùn)豐富，骨折后極少不愈合，以往治療方法是絕對臥床行骨牽引保守治療，保守治療容易引起髖內(nèi)翻、全身肌肉萎縮、墜積性肺炎、多發(fā)性壓瘡、患肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，傷殘率及死亡率較高，占15%～20%[1]。目前，臨床上多主張手術(shù)治療[2]，常用的內(nèi)固定方式分為髓外和髓內(nèi)兩種。本研究回顧性分析2013年7月～2016年7月我科收治的80例老年股骨粗隆間骨折患者的臨床資料，分別采用微創(chuàng)股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）和動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）內(nèi)固定治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者80例，入院時間在2013年7月～2016年7月，依據(jù)治療方式的不同分為兩組，其中PFNA組：男22例，女20例；年齡50～89歲，平均68.3歲；致傷原因：跌倒傷31例、車禍傷11例；受傷側(cè)別：按AO骨折分類：A1型8例、A2型19例，A3型15例；術(shù)前合并疾?。禾悄虿?例、心血管系統(tǒng)疾病15例、呼吸系統(tǒng)疾病12例。DHS組：男21例，女17例；年齡51～90歲，平均68.5歲；致傷原因：跌倒傷27例、車禍傷11例；按AO骨折分類：A1型8例、A2型14例，A3型7例；術(shù)前合并疾病：糖尿病3例、心血管系統(tǒng)疾病14例、呼吸系統(tǒng)疾病10例?；颊呷朐汉缶蠿線片等常規(guī)檢查，評價患者心肺功能等情況。手術(shù)時間為傷后2～6d。本組80例患者分為PFNA組42例與DHS組38例，兩組患者的骨折分類、性別、年齡、傷后手術(shù)時間及術(shù)前合并疾病差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

兩組均采用全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻，患者于骨科牽引床仰臥，患側(cè)髖關(guān)節(jié)略內(nèi)收牽引復(fù)位，C型臂X線機(jī)透視證實(shí)骨折復(fù)位滿意。

PFNA組：在大轉(zhuǎn)子頂端以上3～6cm作一2～5cm切口。探尋到大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)偏外側(cè)進(jìn)針點(diǎn)，開口器開口，插入導(dǎo)針擴(kuò)髓后旋入PFNA主釘。調(diào)整主釘插入深度，螺旋刀片位于股骨頸中下1/3，連接瞄準(zhǔn)器將適合長度螺旋刀片打入股骨頸內(nèi)，鎖定螺旋刀片。根據(jù)患者情況選擇靜態(tài)或動態(tài)鉆入遠(yuǎn)端鎖定螺釘。

DHS組：在股骨大粗隆下作8～15cm的外側(cè)切口。分離達(dá)股骨粗隆下，用135°頸干定位器于皮質(zhì)前后位中點(diǎn)前傾10°～15°鉆入導(dǎo)針，選取合適長短DHS螺釘，擴(kuò)孔后置入DHS加壓螺釘，選擇適合長套筒度鋼板，擰入加壓尾帽并用螺釘固定。C型臂X線機(jī)透視證實(shí)位置滿意，活動髖關(guān)節(jié)無異常，依次關(guān)閉切口，術(shù)畢。術(shù)后記錄兩組患者手術(shù)時間、切口長度及出血量。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后使用低分子肝素鈣抗凝。術(shù)后第1、4、8、12、16周復(fù)查X線，以后每3月復(fù)查一次。術(shù)后第1天開始股四頭肌收縮功能鍛煉，可逐步在床上行髖關(guān)節(jié)功能鍛煉；4周后扶拐下地不負(fù)重活動；6～8周攝X線片見有骨痂形成后方可使用助行器部份負(fù)重活動；骨折愈合良好后完全負(fù)重活動。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中切口長度、術(shù)中出血量、骨折愈合時間。隨訪結(jié)束時髖關(guān)節(jié)功能采用Harris評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定[16]，滿分100分，90分以上為優(yōu)、80～89分為良、70～79分為可、＜70分為差。記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布計量資料以（±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

PFNA組手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量較DHS組小，骨折愈合時間較DHS組快，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別 n 切口長度（cm）骨折愈合時間（周）PFNA組 42 6.2±2.1 58.6±15.6 49.3±9.2 19.9±4.1 DHS組 38 10.2±2.3 109.3±20.5 74.5±12.1 23.5±4.8 t 6.045 7.141 5.428 7.931 P 0.021 0.019 0.014 0.017術(shù)中出血量（mL）手術(shù)時間（min）

2.2 髖關(guān)節(jié)功能比較

PFNA組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為85.7%，較DHS組的60.5%高，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.130，P=0.023），見表 2。

表2 兩組隨訪結(jié)束時髖關(guān)節(jié)功能比較[n（%）]

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

PFNA組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.8%，較DHS組的18.42%高，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=10.727，P=0.013），見表 3。

3 討論

隨著我國人口老齡化趨勢的加劇，老年性股骨粗隆間骨折患者也逐漸增多，由于老年患者多伴有糖尿病、高血壓及冠心病等基礎(chǔ)疾病，多主張采用手術(shù)治療[2]。手術(shù)治療的關(guān)鍵在于復(fù)位后給予有效的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，術(shù)后盡早恢復(fù)運(yùn)動能力，有效控制并發(fā)癥發(fā)生[3]。目前臨床常用內(nèi)固定分為髓外和髓內(nèi)內(nèi)固定方式。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

髓外固定以DHS為代表，汪計等[4]認(rèn)為DHS通過股骨頭頸內(nèi)拉力螺釘與髓外套筒鋼板結(jié)合固定，對股骨頸頭拉力較強(qiáng)大，對骨折斷面骨質(zhì)生長有促進(jìn)作用。DHS內(nèi)固定手術(shù)創(chuàng)傷較大，對股骨近端及頭頸血運(yùn)造成影響，股骨頭壞死風(fēng)險增大，DHS組出現(xiàn)2例股骨頭壞死與此有關(guān)。髓外套筒鋼板置入股骨粗隆時，骨量丟失明顯增多，術(shù)后并發(fā)骨折風(fēng)險增加。劉云等[5]認(rèn)為髓外固定應(yīng)力集中、力臂外移，術(shù)后應(yīng)力骨折及松動風(fēng)險較大，抗旋轉(zhuǎn)能力較PFNA差。DHS組出現(xiàn)2例股骨近端骨折、2例內(nèi)固定失效、1例髖內(nèi)翻與DHS內(nèi)固定股骨近端應(yīng)力集中及骨量丟失較大有關(guān)。髓外固定裝置具有力臂長、彎矩大等特點(diǎn)，在遇到骨質(zhì)疏松明顯以及不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折患者時，內(nèi)側(cè)股骨距受到的應(yīng)力明顯增大，容易導(dǎo)致切割、塌陷及鋼板螺釘斷裂。

PFNA為髓內(nèi)固定，吳博等[6]認(rèn)為PFNA股骨頭頸內(nèi)螺釘力臂內(nèi)移，減少了釘棒結(jié)合處張應(yīng)力，應(yīng)力遮擋小有利于骨折愈合。鄧長禧等[7]認(rèn)為PFNA使用股骨頭頸部抗旋轉(zhuǎn)螺釘，螺旋刀片和骨質(zhì)貼合緊密，抗旋及抗切出力高，術(shù)后恢復(fù)更快等優(yōu)上點(diǎn)。夏春明等[8]認(rèn)為PFNA生物力學(xué)設(shè)計合理。且具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、骨量丟失少、并發(fā)癥少、負(fù)重早等優(yōu)點(diǎn)。PFNA組切口平均長度（6.2±2.1）cm較DHS組小，PFNA內(nèi)固定只要2～3個小切口，對于髓內(nèi)釘較短選擇2個小切口，較長髓內(nèi)釘可以開3個小切口。術(shù)中只要在粗隆上方開個切口，通過粗隆上外側(cè)擴(kuò)髓進(jìn)入髓腔內(nèi)，股骨頭頸防旋螺釘及遠(yuǎn)端鎖釘只要開1～2個小切口便可置入固定，無需做軟組織及骨膜剝離，手術(shù)創(chuàng)傷較小，相對微創(chuàng)。

PFNA組平均骨折愈合時間較DHS組快，與其對周圍組織干擾小，無骨膜剝離，不暴露骨折端有關(guān)，從而有效保護(hù)骨折端血運(yùn)，股骨頭頸處擴(kuò)孔及股骨干骨量丟失明顯減少，骨折術(shù)后愈合更快[9]。張濤等[10]通過系統(tǒng)評價分析了PFNA與DHS對國人股骨粗隆間骨折的療效，同樣認(rèn)為PFNA與DHS相比具有明顯優(yōu)勢。PFNA股骨髓內(nèi)主釘在近端外偏角便于術(shù)中插入髓腔內(nèi)，同時免了局部應(yīng)力集中而易導(dǎo)致股骨干骨折缺點(diǎn)[11]，PFNA組中未出現(xiàn)股骨骨近端骨折情況與些有關(guān)。出血量是患者和外科醫(yī)生共同關(guān)注問題[12]，老年患者各器官功能減退，較少出血對內(nèi)環(huán)境影響更小，術(shù)后無需輸血，失血量多少對機(jī)體修復(fù)能力有一定的影響，并且直接影響骨折愈合時間。DHS對粗隆起下軟組織、肌肉及骨膜進(jìn)行廣泛切開分離，出血量多，張記恩等[13]研究表明，廣泛對骨膜剝離是引起股骨頭壞死原因之一。本研究中DHS組術(shù)中出血量為（109.3±20.5）mL較PFNA組多。

手術(shù)時間越長，風(fēng)險越高。老年患者對手術(shù)時間耐受程度不同，增加術(shù)中麻醉用藥量和處理難度。有研究表明老年患者圍手術(shù)期并發(fā)癥或死亡率較青年人高3倍[14]。麻醉時間較長易發(fā)生麻醉并發(fā)癥，如術(shù)后低血壓，心率減緩等[15]。本研究中PFNA組手術(shù)時間為（49.3±9.2）min，較DHS組短。

綜上所述，PFNA內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折方法操作簡便，手術(shù)時間短，手術(shù)創(chuàng)傷更小，出血更少，術(shù)后并發(fā)癥少。既符合AO堅(jiān)強(qiáng)固定理念又體現(xiàn)了BO微創(chuàng)外科精髓，對老年患者股骨粗隆間骨折是一種理想治療方法，值得臨床應(yīng)用。