中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)心血管病專業(yè)委員會(huì)

中國醫(yī)師協(xié)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師分會(huì)心血管病學(xué)專家委員會(huì)

中國醫(yī)師協(xié)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師分會(huì)心臟介入專家委員會(huì)

世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)動(dòng)脈粥樣硬化性疾病專業(yè)委員會(huì)

近年來，隨著人們生活方式的變化和人民生活水平的提高、人口城鎮(zhèn)化及老齡化進(jìn)程的加快，糖尿病、高血壓、高血脂和肥胖等心腦血管病危險(xiǎn)因素的發(fā)病率迅速增加。冠心病已經(jīng)成為我國目前最大的衛(wèi)生健康問題之一，冠心病的治療給家庭和社會(huì)帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，中成藥在冠心病的預(yù)防、治療、急救中有著重要的作用。速效救心丸為《中華人民共和國藥典》第一個(gè)純中藥滴丸制劑，由我國著名藥學(xué)專家章臣桂教授研制開發(fā)，自1982年上市以來，近40年的臨床應(yīng)用積累了寶貴臨床經(jīng)驗(yàn)。為使臨床醫(yī)生更充分了解和合理使用速效救心丸，組織來自全國的專家起草了《速效救心丸治療冠心病中國專家共識(shí)》。本共識(shí)的形成依據(jù)現(xiàn)有實(shí)驗(yàn)、臨床研究證據(jù)以及專家經(jīng)驗(yàn)，旨在為臨床醫(yī)生在冠心病治療中的臨床用藥提供參考。

1 速效救心丸的有效成分、劑型優(yōu)勢、藥理作用

1.1 速效救心丸的有效成分 速效救心丸的主要成分為川芎和冰片。

1.1.1 川芎 現(xiàn)代藥理學(xué)的研究表明，川芎主要含川芎嗪、揮發(fā)油(香燴烯、藁本內(nèi)脂等)、酚脂類物質(zhì)阿魏酸鈉、內(nèi)脂素、維生素A、葉酸、蔗糖、甾醇、脂肪油等。

1.1.2 冰片 現(xiàn)代藥理學(xué)的研究表明，冰片主要含右旋龍腦、石竹烯、β-欖香烯、龍腦香醇、麥珠子酸、齊墩果酸、積雪草酸、古柯二醇等。冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者含服速效救心丸后，測定患者體內(nèi)冰片的血藥濃度-時(shí)間曲線符合一室開放模型的變化，冰片在16 min左右達(dá)到血藥濃度高峰[1]。

1.2 速效救心丸的劑型優(yōu)勢 速效救心丸采用獨(dú)特分離純化技術(shù)使有效成分富集，并采用固體分散技術(shù)制成的滴丸制劑。目前速效救心丸質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)多以國家藥典規(guī)定的阿魏酸含量作為其檢測標(biāo)準(zhǔn)，在其基礎(chǔ)上，趙梓余以及孫國祥建立了速效救心丸采用高效液相色譜指紋圖譜定量鑒定的方法[2]，在一定程度上彌補(bǔ)了藥典單一指標(biāo)檢測的缺陷。

1.3 速效救心丸藥理作用 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物藥理學(xué)研究顯示速效救心丸對(duì)于心血管系統(tǒng)具有以下幾方面作用：①抗炎、抑制氧化應(yīng)激、保護(hù)血管內(nèi)皮功能、抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用[3-7]；②抑制血小板的黏附和聚集，抗凝血和血栓形成作用[8]；③促進(jìn)治療性血管新生及外泌體介導(dǎo)的心肌增殖的作用[9-10]；④舒張血管，改善循環(huán)[11-12]，對(duì)心肌缺血再灌注損傷具有良好的預(yù)防和治療作用[13-14]。

2 速效救心丸組方的中醫(yī)理論基礎(chǔ)

速效救心丸具有行氣活血、祛瘀止痛之功效，主要用于治療氣滯血瘀型冠心病患者。組方中川芎藥性辛溫，有活血行氣、祛風(fēng)止痛的功效，歸于肝膽心包經(jīng)，《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載川芎能“主中風(fēng)入腦頭痛、寒痹、筋脈緩急”，是臨床上治療心脈瘀阻之胸痹要藥。冰片藥性辛、苦、涼，功效開竅醒神、辛散止痛，歸心、脾、肺經(jīng)，《醫(yī)林纂要》中記載冰片“性走而不守”，有開竅醒神、通竅止痛的功效。二藥合用可以充分發(fā)揮兩藥辛香走竄之力，從而達(dá)到活血化瘀之功效。從現(xiàn)代藥理上看，川芎活血止痛，冰片清熱止痛，屬相須配伍，在吸收上，川芎改善血管微循環(huán)，冰片促進(jìn)川芎的透皮及黏膜吸收[15]。因而二者配伍使用使其功效相得益彰，冰片的作用使川芎吸收加快，藥效發(fā)揮更充分。兩藥配對(duì)，充分發(fā)揮藥物辛香走竄之力，以達(dá)活血行氣、化瘀止痛之功。

3 速效救心丸治療冠心病的臨床研究

3.1 動(dòng)脈粥樣硬化的治療 速效救心丸主要是通過調(diào)節(jié)動(dòng)脈粥樣硬化患者的血脂，明顯降低血中膽固醇、三酰甘油及低密度脂蛋白膽固醇的含量，降低血液黏稠度，降低血小板的活性，從而達(dá)到調(diào)節(jié)血液流變性，改善微循環(huán)的作用，結(jié)果顯示：每天3次，每次4～6粒速效救心丸口服，療效滿意[16]。中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)心血管病專業(yè)委員會(huì)2017年發(fā)布的《動(dòng)脈粥樣硬化中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)》中，推薦速效救心丸可用于動(dòng)脈粥樣硬化患者的治療[17]。

3.2 速效救心丸預(yù)防和緩解冠心病心絞痛發(fā)作 速效救心丸近40年臨床應(yīng)用未見有耐藥性報(bào)道，臨床研究發(fā)現(xiàn)隨著長期服用，患者血液流變學(xué)、心臟功能等指標(biāo)持續(xù)改善，臨床療效也逐漸增加。在心絞痛發(fā)作時(shí)的急救方面，含服速效救心丸與含服硝酸甘油片相比具有療效佳、副作用小的特點(diǎn)，速效救心丸有著廣闊的臨床應(yīng)用前景[18]。新近發(fā)表的一項(xiàng)中成藥對(duì)于心血瘀阻證冠狀動(dòng)脈臨界病變患者的臨床研究，該研究中利用門控心肌灌注顯像法觀察速效救心丸對(duì)心肌供血的干預(yù)作用，納入冠狀動(dòng)脈前降支臨界病變患者101例，結(jié)果顯示速效救心丸可以改善冠狀動(dòng)脈臨界病變患者心室中部下側(cè)壁心肌供血，其作用優(yōu)于硝酸異山梨酯片[19]。王巍巍等[20]分析和比較了速效救心丸和硝酸異山梨醇酯(消心痛)對(duì)于冠心病心絞痛的治療效果，共分析相關(guān)24篇文獻(xiàn)，納入干預(yù)組總?cè)藬?shù)1 704人，對(duì)照組1 302人；薈萃分析結(jié)果顯示在緩解冠心病心絞痛癥狀以及心電圖改善方面，速效救心丸可能優(yōu)于消心痛。2018年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)《冠心病穩(wěn)定型心絞痛中醫(yī)診療專家共識(shí)》，推薦速效救心丸為胸痛發(fā)作期常用中成藥，用法：心絞痛發(fā)作時(shí)，每次10～15粒舌下含服[21]。

3.3 急性冠脈綜合征(ACS)的治療 在ACS的救治中，按照現(xiàn)行指南，在規(guī)范治療的基礎(chǔ)上加用速效救心丸，每日3次，每次4～6粒，口服，有助于患者病情的進(jìn)一步改善[22]。一項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，術(shù)前2 h給予速效救心丸15粒頓服；術(shù)后給予每日3次，每次15粒，口服，連續(xù)服用1個(gè)月，能夠改善ACS患者支架植入前后的冠狀動(dòng)脈血流、增加側(cè)支開放以及降低圍術(shù)期心肌梗死的發(fā)生率[23]；一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照臨床研究結(jié)果提示，速效救心丸能顯著提高ACS患者心臟功能[24]。另一項(xiàng)臨床研究發(fā)現(xiàn)，ACS患者加用速效救心丸后，肌鈣蛋白水平較對(duì)照組下降更快，速效救心丸具有抗心肌缺血、抗炎作用[25]。

3.4 速效救心丸用于PCI 圍術(shù)期研究 一項(xiàng)速效救心丸對(duì)于行PCI術(shù)的氣滯血瘀型穩(wěn)定型心絞痛患者影響的臨床研究，60例患者隨機(jī)分治療組和對(duì)照組，均給予西藥基礎(chǔ)治療，治療組在基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上加用速效救心丸，術(shù)前、術(shù)后給予每日3次，每次8粒，口服，觀察兩組患者支架植入術(shù)前后，心肌酶譜、冠狀動(dòng)脈血流以及圍術(shù)期心肌梗死發(fā)生率等指標(biāo)的變化。結(jié)果提示，加用速效救心丸有改善穩(wěn)定型心絞痛患者支架植入術(shù)后冠狀動(dòng)脈血流灌注的趨勢，且可降低穩(wěn)定型心絞痛患者PCI圍術(shù)期心肌酶的水平，降低圍術(shù)期心肌梗死的發(fā)生率[26]。

4 速效救心丸的安全性

速效救心丸上市近40年的臨床應(yīng)用，包括上萬例患者大量的文獻(xiàn)報(bào)道均證明臨床應(yīng)用安全性較高，主要不良反應(yīng)為偶有胃腸道不適，頭脹、顏面潮紅等，而且大多數(shù)能自行緩解。

速效救心丸上市前及上市后開展了多項(xiàng)臨床安全性評(píng)價(jià)研究，結(jié)果顯示速效救心丸安全窗口寬，長期使用安全性好。小鼠急性毒性試驗(yàn)最大耐受量為 14.215 g/kg(每千克約相當(dāng)于356粒滴丸)；大鼠長期毒性試驗(yàn)口服給藥12周未見明顯的毒性反應(yīng)，實(shí)驗(yàn)條件下最大無毒性反應(yīng)劑量為1.0 g/kg，模擬臨床人用劑量的83倍。多項(xiàng)臨床研究已證實(shí)速效救心丸可改善心肌缺血，且無明顯毒副作用，是一種治療冠心病安全而有效的藥物。汪曉軍等[27]對(duì)14項(xiàng)速效救心丸的臨床研究綜合分析顯示速效救心丸組不良反應(yīng)低于對(duì)照組(未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析)。Li等41項(xiàng)速效救心丸的臨床研究，共6 276例患者進(jìn)行薈萃分析，結(jié)果顯示最常見的癥狀是輕度頭痛，頭暈和面部潮紅，大多數(shù)這些癥狀自發(fā)消退，治療組和對(duì)照組不良反應(yīng)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[17]。

5 速效救心丸治療冠心病的臨床應(yīng)用和推薦意見

5.1 心絞痛發(fā)作時(shí)急救用藥 推薦劑量為每次10～15粒，舌下含服。

5.2 冠心病心絞痛的預(yù)防與長期治療 推薦劑量為每次4～6粒，每日3次，口服或舌下含服；4周為1個(gè)療程，至少服用1～2個(gè)療程，根據(jù)病情可延長服用時(shí)間。

5.3 ACS及圍術(shù)期治療 推薦劑量為術(shù)前2 h給予速效救心丸15粒頓服，術(shù)后8粒/次，3次/日，口服，4周為1個(gè)療程，至少服用1個(gè)療程，根據(jù)病情可延長服用時(shí)間。

5.4 用藥注意事項(xiàng) 速效救心丸中含有的冰片成分有可能會(huì)引起胃腸道不適癥狀，如果患者服藥后有胃部不適，建議飯后30 min服用。

6 結(jié) 語

速效救心丸是我國具有獨(dú)立知識(shí)產(chǎn)權(quán)的治療冠心病中成藥，上市以來的臨床證據(jù)表明：速效救心丸對(duì)冠心病具有良好的急救、預(yù)防和治療作用，安全性好，可以作為冠心病防治的臨床用藥選擇。隨著更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的獲取，本共識(shí)亦將同步更新。

顧 問：陳可冀

組 長：吳宗貴，王肖龍

副組長：張敏州，劉中勇

執(zhí) 筆：阮小芬，賀治青

專家組成員名單(按姓氏筆畫排序)：

王肖龍，王勝煌，王曉峰，毛 威，鄧 悅，付長庚，盧健琪，朱明軍，

劉中勇，劉紅旭，劉 萍，安冬青，李 軍，李瑞杰，吳 偉，吳宗貴，

吳 旸，吳致安，阮小芬，陳可冀，陳曉虎，張敏州，林 謙，趙英強(qiáng)，

周 華，周 嘉，洪 軍，賈林山，賀治青，郭力恒，徐 浩，梁 春，

熊尚全，戴小華

通訊作者：吳宗貴，上海長征醫(yī)院醫(yī)院心血管科，E-mail：wu_zonggui@yeah.net；王肖龍，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院心血管科，E-mail：wxlqy0214@163.com