高謙 梅建 譚衛(wèi)國

2018年WHO提出2035年消滅結(jié)核病的宏偉目標(biāo)，圍繞實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)國內(nèi)外專家進(jìn)行了認(rèn)真的論證和評(píng)估，提出了實(shí)施全方位的結(jié)核病控制策略，即患者發(fā)現(xiàn)、治療管理和結(jié)核潛伏感染者干預(yù)的全面推進(jìn)的策略。分析該策略不難發(fā)現(xiàn)，“患者發(fā)現(xiàn)和治療管理”是結(jié)核病控制一直都強(qiáng)調(diào)的，其意義是不言而喻的。在結(jié)核病新疫苗“遙遙無期”，新診斷技術(shù)、新藥和(或)治療方案并未立竿見影的背景下，結(jié)核潛伏感染者的預(yù)防干預(yù)似乎成了唯一有“新意”的策略。然而，盡管預(yù)防性干預(yù)在發(fā)達(dá)國家已經(jīng)實(shí)行多年，效果差強(qiáng)人意。但如果在發(fā)展中國家，特別是像中國這樣的結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家實(shí)施預(yù)防性干預(yù)策略，我們需要結(jié)合中國實(shí)情，保持清醒的認(rèn)識(shí)，避免防控政策的偏移而干擾全國結(jié)核病控制的大局，導(dǎo)致事與愿違的結(jié)果。筆者將就這個(gè)問題發(fā)表我們的一家之言，希望拋磚引玉，共同探討。

一、結(jié)核潛伏感染與預(yù)防性干預(yù)

理論上講要消滅結(jié)核病必須對(duì)潛伏感染者進(jìn)行干預(yù)，減少甚至阻止?jié)摲腥菊甙l(fā)病。那么潛伏感染導(dǎo)致發(fā)展為結(jié)核病患者到底對(duì)結(jié)核病疫情的貢獻(xiàn)有多大？從結(jié)核病自然史來看，結(jié)核病是通過排菌患者咳嗽、咯痰、打噴嚏時(shí)將帶有結(jié)核分枝桿菌的飛沫傳染健康人的。一般認(rèn)為結(jié)核病患者的接觸者中有30%會(huì)被感染，在被感染者中平均有5%～10%會(huì)在他們的一生中發(fā)展為活動(dòng)性結(jié)核病，而90%的被感染者不會(huì)發(fā)展為結(jié)核病患者[1]。按照這個(gè)理論，如果按我國約15%的人口感染結(jié)核分枝桿菌[2]，從20～70歲算50年的發(fā)病時(shí)間，即使目前不再有傳播，即沒有新增加感染者情況下，在未來50年我國每年還會(huì)新產(chǎn)生21萬～42萬例結(jié)核病患者 [140 000萬×15%×(5～10)%/50=21～42萬例新發(fā)患者/年]。

1.什么是結(jié)核潛伏感染？根據(jù)WHO 的定義，潛伏感染人群是指對(duì)結(jié)核分枝桿菌抗原刺激有持續(xù)性免疫應(yīng)答，但沒有臨床癥狀的人群[3]。理論上這部分人群體內(nèi)存在少量的結(jié)核分枝桿菌，它們不斷刺激機(jī)體產(chǎn)生免疫應(yīng)答，同時(shí)在特定條件下(人體免疫力低下時(shí))被激活，大量繁殖導(dǎo)致活動(dòng)性結(jié)核病 (內(nèi)源性復(fù)燃的理論基礎(chǔ))。目前，檢測潛伏感染的方法有結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)(tuberculin skin test，TST)和γ干擾素釋放試驗(yàn)(interferon gamma release assay, IGRA)(后者的檢測結(jié)果更可靠，不受BCG接種的干擾)，其檢測原理都是人體免疫細(xì)胞再次接觸結(jié)核分枝桿菌特異抗原導(dǎo)致的免疫應(yīng)答，且這種免疫應(yīng)答可以持續(xù)較長時(shí)間。這兩種檢測結(jié)果陽性只代表人體曾經(jīng)被結(jié)核分枝桿菌感染，但并不表示體內(nèi)一定有活菌存在。如果沒有活菌存在即使人體免疫力降低也就不會(huì)發(fā)病。因此，簡單地將TST或IGRA陽性人群作為結(jié)核潛伏感染人群，這是一個(gè)誤區(qū)。

理論上，結(jié)核分枝桿菌感染人體后有3種結(jié)局：第1種是完全不能建立感染，細(xì)菌很快被機(jī)體清除(IGRA陰性)；第2種是結(jié)核分枝桿菌在體內(nèi)建立了感染，刺激了免疫反應(yīng)，但細(xì)菌很快也被清除，體內(nèi)不存在活菌(IGRA陽性)；第3種是結(jié)核分枝桿菌在體內(nèi)建立感染，細(xì)菌沒有被機(jī)體清除并長期存活下來(IGRA陽性)[4]。盡管第2種和第3種都是IGRA陽性，但第3種情況才是真正意義上的結(jié)核潛伏感染人群，也只有這類人群在特定條件下會(huì)發(fā)病。但很遺憾，我們現(xiàn)在還沒有方法區(qū)別第2種和第3種人群，也就沒有辦法估計(jì)真正結(jié)核潛伏感染人群的數(shù)量。但是可以肯定地說，目前以TST或IGRA陽性來定義“結(jié)核潛伏感染者”，是高估了結(jié)核潛伏感染對(duì)結(jié)核病疫情的貢獻(xiàn)；因此，簡單地說全球約1/3、我國13%～18%的人口是結(jié)核潛伏感染者是不恰當(dāng)?shù)腫2,5]。

2.結(jié)核潛伏感染者在什么時(shí)間發(fā)??？結(jié)核潛伏感染者中有約5%～10%的人群會(huì)在一生中的某個(gè)時(shí)間發(fā)病，其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是平均的嗎？過去估計(jì)其中的50% 在感染后5年內(nèi)發(fā)病，其余50% 在一生的某個(gè)時(shí)間發(fā)病。近來Behr等[6]通過分析過去大量的研究結(jié)果，以詳實(shí)的數(shù)據(jù)證明不管是在抗生素使用前還是使用后，結(jié)核感染人群從感染到發(fā)病的時(shí)間主要集中于感染后的幾個(gè)月到2年內(nèi)，只有很少一部分人在感染2年后發(fā)病。隨著時(shí)間的延長，發(fā)病的概率將明顯遞減。這里僅舉幾個(gè)例子，通過追蹤610例結(jié)核病患者的9332名密切接觸者在10年內(nèi)的發(fā)病情況，發(fā)現(xiàn)10年中后續(xù)發(fā)病患者中75%的患者發(fā)生在指示病例發(fā)現(xiàn)的1年內(nèi)，而97%的患者發(fā)生在2年內(nèi)[7]；在荷蘭的一項(xiàng)對(duì)688例結(jié)核病患者的1099名密切接觸者的10年追蹤研究，同時(shí)利用結(jié)核分枝桿菌基因型分析方法準(zhǔn)確判斷由指示病例直接傳播的后續(xù)患者，發(fā)現(xiàn)在第1、2 和5年內(nèi)發(fā)病患者分別占10年患者總數(shù)的45%、62%和83%[8]。一般認(rèn)為老年人發(fā)病是結(jié)核潛伏感染導(dǎo)致的，Canetti等[9]在1971年研究了在抗生素使用前后不同年齡段患者的耐藥情況，其假設(shè)為如果老年人為結(jié)核潛伏感染導(dǎo)致的內(nèi)源性復(fù)燃，那他們的耐藥率應(yīng)該較主要由近期感染導(dǎo)致發(fā)病的年輕人的耐藥率低。作者分析了15～60歲的9456例患者的菌株與1996例年齡60歲以上患者的菌株，兩者對(duì)異煙肼、鏈霉素和對(duì)氨基水楊酸的耐藥率差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(9.2% vs 7.6%),提示外源性再感染而不是內(nèi)源性復(fù)燃是老年人發(fā)病的主要原因。筆者在上海的研究也發(fā)現(xiàn)，近期傳播率在老年人和年輕人之間差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示外源性再感染也是老年人發(fā)病的重要原因[10]。在英國的一項(xiàng)對(duì)亞洲人移民英國后結(jié)核病發(fā)病時(shí)間的20年追蹤調(diào)查結(jié)果顯示，128例結(jié)核病患者中75%的患者是移民后5年內(nèi)發(fā)病的，這些患者移民英國后既沒有再回母國，在英國也沒有接觸過結(jié)核病患者，理論上是內(nèi)源性復(fù)燃的患者；而另外有59例患者，他們移民英國后回過母國，但在英國沒有結(jié)核病接觸史，他們發(fā)病的時(shí)間在20年中比較平均。但當(dāng)研究人員將他們回母國后重新再到英國的時(shí)間作為起點(diǎn)計(jì)算，93%的患者在移民后5年內(nèi)發(fā)病，說明這些患者回國后再次感染了結(jié)核分枝桿菌[11]?？傊?，上述結(jié)果說明結(jié)核潛伏感染者的結(jié)核病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)隨著時(shí)間推移而快速降低，絕大多數(shù)感染者在感染后的幾個(gè)月到2年內(nèi)發(fā)病；此結(jié)論與WHO提出結(jié)核潛伏感染者中有5%～10%會(huì)在一生中發(fā)展成為結(jié)核病，或者估計(jì)的50%在感染后5年內(nèi)發(fā)病，50%在其后來的時(shí)間發(fā)病的結(jié)論不同，此結(jié)論更強(qiáng)調(diào)結(jié)核潛伏感染者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是隨時(shí)間推移而快速降低的。

目前，理論和實(shí)踐都證明，對(duì)于新感染的人群進(jìn)行預(yù)防性干預(yù)，可以取得較好的預(yù)防效果。如在一項(xiàng)對(duì)13 716例結(jié)核病患者家庭密切接觸者進(jìn)行異煙肼預(yù)防治療的10年追蹤調(diào)查研究中，可以明顯看出在感染后1年內(nèi)未服藥的對(duì)照組患者的發(fā)病率為1000/1萬，而干預(yù)組的發(fā)病率為200/1萬；但在第2年對(duì)照組和干預(yù)組的發(fā)病率都降低到200/1萬，而且在后來的8年觀察隨訪中，其兩組的發(fā)病率差異并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明在感染后的第1～2年是發(fā)病的高危時(shí)期，在這段時(shí)間預(yù)防性治療的效果很好；隨著時(shí)間延長，服藥治療減少發(fā)病的作用就很小了[12]。Houben和Dodd[5]利用數(shù)學(xué)模型預(yù)測全球約1%的人口(即5600萬例)是近期感染結(jié)核分枝桿菌的。如果能夠針對(duì)這些人群進(jìn)行預(yù)防性干預(yù)，也許可以很快地降低結(jié)核病疫情。但很遺憾，我們目前還缺乏鑒定結(jié)核感染時(shí)間的方法，即我們還沒有方法從17億所謂的結(jié)核潛伏感染者中鑒定出這5600萬例近期感染者。正因?yàn)槿绱?，WHO強(qiáng)調(diào)5歲以下兒童是預(yù)防性干預(yù)的主要目標(biāo)人群，因?yàn)閮和腥菊呖梢钥隙ㄊ墙诟腥镜摹?/p>

綜上所述，對(duì)于結(jié)核潛伏感染我們可以得出如下重要提示： 第一，用TST或IGRA陽性預(yù)測的全球及我國結(jié)核潛伏感染者是不準(zhǔn)確而且肯定是高估了的；由于目前缺乏檢測體內(nèi)少量存活的結(jié)核分枝桿菌的方法，因此真正的潛伏感染者人數(shù)并不清楚。第二，目前全球新發(fā)結(jié)核病患者絕大多數(shù)是近期(1～2年內(nèi))感染后導(dǎo)致的，提示結(jié)核病傳播很嚴(yán)重，而不是內(nèi)源性復(fù)燃。第三，針對(duì)近期感染人群進(jìn)行預(yù)防性干預(yù)是有效的，而對(duì)于長時(shí)間的結(jié)核潛伏感染者進(jìn)行預(yù)防性干預(yù)沒有什么意義(因其發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)本來就低)。但很遺憾，目前還缺乏鑒定結(jié)核感染時(shí)間的方法，不能鑒定出最需要預(yù)防性干預(yù)的人群。

二、結(jié)核病控制的成功經(jīng)驗(yàn)

以上的研究結(jié)果提示我們，目前全球高負(fù)擔(dān)國家的結(jié)核病患者絕大多數(shù)是由近期傳播導(dǎo)致的，而不是由潛伏感染引起的內(nèi)源性復(fù)燃。我國的情況也不例外，筆者在前期已經(jīng)對(duì)傳播在我國結(jié)核病、特別是耐藥結(jié)核病的高疫情中的作用進(jìn)行了比較詳細(xì)的論述[13-15]。今天，全球和我國結(jié)核病控制的主要矛盾仍然是發(fā)現(xiàn)和控制結(jié)核病的近期傳播。因此，我們現(xiàn)行的結(jié)核病控制策略也應(yīng)該針對(duì)這個(gè)現(xiàn)狀而采取相對(duì)應(yīng)的措施。

所有傳染病控制策略的關(guān)鍵在于阻斷傳播，包括發(fā)現(xiàn)患者(減少傳染源)、治愈患者(降低傳播能力)和保護(hù)易感人群(減少被感染者)這三大措施，結(jié)核病也不例外。在這三大措施中，前2項(xiàng)已經(jīng)強(qiáng)調(diào)了很多年，只有第3項(xiàng)還沒有被重視。因此，很自然地就將重點(diǎn)放在了第3項(xiàng)。在目前有效疫苗還遙遙無期的情況下，保護(hù)易感人群就變成了對(duì)結(jié)核潛伏感染者進(jìn)行預(yù)防性干預(yù)，而且現(xiàn)在的干預(yù)只是單一的服藥方式(服藥的種類和時(shí)間有差異)。盡管WHO強(qiáng)調(diào)只是對(duì)4類特殊人群進(jìn)行預(yù)防性干預(yù)，然而，目前給人們的印象是今天中國結(jié)核病控制的新策略和新方向就是推進(jìn)和加強(qiáng)預(yù)防性干預(yù)；而主動(dòng)發(fā)現(xiàn)患者、治療和管理患者等最重要防控措施和工作模式，無論在經(jīng)費(fèi)投入和科學(xué)研究等方面都被弱化了。正是從這個(gè)角度，我們擔(dān)心強(qiáng)調(diào)用預(yù)防性服藥干預(yù)手段達(dá)到控制結(jié)核病的策略既不符合國情又不十分科學(xué)，有可能干擾或阻礙國家結(jié)核病控制目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。從WHO提出2035年消滅結(jié)核病的整體目標(biāo)來看，對(duì)結(jié)核潛伏感染者進(jìn)行預(yù)防干預(yù)是其工作重點(diǎn)之一。但這個(gè)目標(biāo)有實(shí)現(xiàn)的可能嗎？即使是在結(jié)核病低流行的國家和地區(qū)，也難以實(shí)現(xiàn)[15]。因此，提出在2035年實(shí)現(xiàn)終止結(jié)核病流行的目標(biāo)也許更切合實(shí)際，特別是在結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家。我們是否需要根據(jù)我國的實(shí)際情況，提出一個(gè)經(jīng)過努力可以實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)？如到2035 年終止結(jié)核病傳播或?qū)崿F(xiàn)結(jié)核病年遞降率達(dá)到5%～10%的目標(biāo)(不同結(jié)核病疫情地區(qū)目標(biāo)不同)。目前，在業(yè)內(nèi)存在一個(gè)誤區(qū)，好像必須在結(jié)核病的三大挑戰(zhàn)即診斷、新藥和疫苗上取得了突破，才能解決結(jié)核病的問題。其實(shí)不然，我們認(rèn)為科技進(jìn)步當(dāng)然對(duì)結(jié)核病控制有很大的促進(jìn)作用，但我們不能寄希望于等待新技術(shù)的出現(xiàn)，因?yàn)榻Y(jié)核病每天都在導(dǎo)致全球3000例患者死亡，我國每天有2500例新的患者被診斷，控制結(jié)核病刻不容緩！缺乏新技術(shù)不是我們不能控制結(jié)核病的借口和理由。全球已有40多個(gè)國家利用現(xiàn)有防治技術(shù)達(dá)到了有效控制結(jié)核病傳播的目的；而我國已經(jīng)是全球第二大經(jīng)濟(jì)體，我們沒有理由再是一個(gè)結(jié)核病大國。結(jié)核病已經(jīng)成為實(shí)現(xiàn)“健康中國，全民小康”的障礙，“健康中國”絕對(duì)不應(yīng)該是一個(gè)結(jié)核病大國。

三、以傳染源發(fā)現(xiàn)為核心的結(jié)核病控制策略

以傳染源為核心的結(jié)核病控制策略已經(jīng)被全球很多國家證明是一條行之有效的策略。以日本為例(相關(guān)內(nèi)容來自于日本結(jié)核病研究所Seiya Kato教授的演講資料)，他們堅(jiān)持政府主導(dǎo)，從立法、政策和財(cái)政等方面保證結(jié)核病控制一系列策略和措施的落實(shí)，實(shí)行以菌陽患者為中心的控制策略，在過去對(duì)所有胸部X線攝影(簡稱“胸片”)異常者進(jìn)行痰涂片檢測以發(fā)現(xiàn)涂陽患者，現(xiàn)在是對(duì)胸片異常者進(jìn)行涂片、培養(yǎng)和分子檢測相結(jié)合，以發(fā)現(xiàn)菌陽患者；并且實(shí)行結(jié)核病患者的主動(dòng)發(fā)現(xiàn)策略，推行全民篩查的政策直到2005年。采取這些措施，使日本的結(jié)核病疫情快速降低，發(fā)病率從1951年的698.4/10萬降低至1990年的41.9/10萬，再到2015年的14.4/10萬，結(jié)核病的遞降率分別實(shí)現(xiàn)10%(20世紀(jì)50～90年代)和4.9%(20世紀(jì)90年代以后)，結(jié)核感染率以5～9歲兒童和20～24歲人群為例，從1950年的25%和70% 分別降低到1990年的0%和0.9%，提示基本消除了結(jié)核病的傳播，而目前結(jié)核病患者主要是曾被感染的老年人。日本的成功經(jīng)驗(yàn)告訴我們(由于篇幅有限，這里不談?wù)吆拓?cái)政等支持)，以菌陽患者發(fā)現(xiàn)為核心是結(jié)核病控制策略的關(guān)鍵。大家知道，我們目前經(jīng)常被WHO詬病的兩大問題是我國結(jié)核病的菌陽比例低和耐多藥結(jié)核病發(fā)現(xiàn)率低，前者在診斷的活動(dòng)性結(jié)核病患者中只占33%，而后者目前只發(fā)現(xiàn)了15%～20%的耐多藥患者。實(shí)際上，WHO所詬病的正是我國結(jié)核病控制的關(guān)鍵，即傳染源的發(fā)現(xiàn)存在很大的問題。在我國正在治療的活動(dòng)性結(jié)核病患者中，菌陽患者比例低，大量的是菌陰患者。但依據(jù)WHO結(jié)核病診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床確診的菌陰結(jié)核病患者是處于早期、還不排菌的結(jié)核病患者，這些患者不是結(jié)核病的傳染源，不是我們公共衛(wèi)生需要重點(diǎn)關(guān)注的對(duì)象；而且，由于目前對(duì)菌陽和菌陰患者在治療和管理方法上并沒有不同，導(dǎo)致大量的衛(wèi)生資源被浪費(fèi)，而真正的傳染源沒有得到有效的管理和控制。同時(shí)，菌陰患者中存在一定的過診和誤診率情況。因此，在衛(wèi)生資源有限的情況下，我們應(yīng)該抓住主要矛盾，提倡以發(fā)現(xiàn)菌陽和耐多藥患者為核心的防控策略，而不再將寶貴的衛(wèi)生資源浪費(fèi)在較多的菌陰患者上。

四、菌陽患者的發(fā)現(xiàn)途徑與方法

我們提出以菌陽患者發(fā)現(xiàn)為核心的結(jié)核病控制策略，就是要以菌陽患者發(fā)現(xiàn)帶動(dòng)其他工作；患者發(fā)現(xiàn)是結(jié)核病控制的基礎(chǔ)和關(guān)鍵，沒有傳染源的發(fā)現(xiàn)則其他工作都無從談起。菌陽患者的發(fā)現(xiàn)主要包括兩方面的內(nèi)容：一是發(fā)現(xiàn)疑似患者，二是從疑似患者中發(fā)現(xiàn)菌陽患者。對(duì)于疑似患者的發(fā)現(xiàn)問題，筆者在過去的文章中已經(jīng)有比較詳細(xì)的討論[12, 14]，這里不再詳細(xì)討論。其主要觀點(diǎn)為：(1)我國結(jié)核病患者的發(fā)現(xiàn)存在較大問題，由于不同地區(qū)結(jié)核病疫情差異很大，全國范圍內(nèi)過早停止患者主動(dòng)發(fā)現(xiàn)而改為被動(dòng)發(fā)現(xiàn)為主的策略，導(dǎo)致患者發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不足；(2) 結(jié)核病近期傳播是導(dǎo)致我國結(jié)核病高疫情的重要原因，應(yīng)該因地制宜，探索患者主動(dòng)發(fā)現(xiàn)策略，如在高疫情地區(qū)開展全人群篩查、在低疫情地區(qū)針對(duì)特殊人群進(jìn)行篩查等方式；(3)結(jié)核病控制的重點(diǎn)人群在我國并不明確，WHO推薦的重點(diǎn)人群在我國結(jié)核病疫情中所占比例較低，即使解決了這部分人群的問題，對(duì)我國的疫情降低貢獻(xiàn)不大。因此，需要探索在其他普通人群中結(jié)核病患者的發(fā)現(xiàn)策略。

前面是討論發(fā)現(xiàn)人群中的結(jié)核病疑似患者，讓他們到醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷治療；下面將討論從疑似患者中發(fā)現(xiàn)菌陽患者。目前，全國推行疑似結(jié)核病患者的分級(jí)診療制度，即患者在綜合醫(yī)院或醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，如果發(fā)現(xiàn)疑似結(jié)核病患者都要求轉(zhuǎn)診到結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行確診治療。盡管國家一直很重視轉(zhuǎn)診到位率，但在實(shí)際工作中，由于各方面的因素真正的轉(zhuǎn)診到位率并不理想。以深圳為例(相關(guān)內(nèi)容來自于深圳市慢性病防治中心的尚未發(fā)表資料)，2011—2016年全市80%的結(jié)核病患者來源于綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)診，但疑似患者的轉(zhuǎn)診及時(shí)到位率只有不到40%(38.12%)。當(dāng)然，深圳市作為流動(dòng)人口占絕大多數(shù)的城市，轉(zhuǎn)診難度較其他地區(qū)更大也情有可原。但是轉(zhuǎn)診過程中丟失的疑似患者，其中的菌陽結(jié)核病患者就成為了結(jié)核病傳播的重要隱患。因此，筆者和深圳合作探索建立區(qū)域結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室，區(qū)域性并不僅僅是地域上的概念，而是覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)。我們希望在區(qū)域內(nèi)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)的疑似結(jié)核病患者，在就診地及時(shí)采集痰標(biāo)本，統(tǒng)一送區(qū)域結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢測，即“留痰不留人”。這樣做的優(yōu)勢(shì)：第一，由于結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室“三高一低”即生物安全要求高，實(shí)驗(yàn)室建設(shè)和檢測設(shè)備投入高、技術(shù)要求高、自動(dòng)化程度低的特點(diǎn)，不太可能建立多個(gè)實(shí)驗(yàn)室。而建立區(qū)域?qū)嶒?yàn)室，集中檢測可以保證檢測質(zhì)量和提高儀器的使用效率。第二，及時(shí)發(fā)現(xiàn)菌陽患者減少院內(nèi)傳播，提高及時(shí)就診率。我們?cè)谏钲?家綜合醫(yī)院試點(diǎn)并取得了較好的效果，菌陽患者的發(fā)現(xiàn)率和轉(zhuǎn)診到位率得到明顯提高。當(dāng)然，實(shí)施過程中還存在一些問題，如綜合醫(yī)院的積極性還有待提高，檢測結(jié)果及時(shí)反饋等還需要進(jìn)一步改進(jìn)完善，但這個(gè)方向得到了綜合醫(yī)院和結(jié)核病控制機(jī)構(gòu)的認(rèn)可和支持。

說到我國菌陽患者的比例低，大家很容易將原因歸結(jié)于檢測方法落后，應(yīng)該應(yīng)用新的檢測方法，如痰涂片改為固體培養(yǎng)或液體培養(yǎng)，或采用分子生物學(xué)檢測方法，如GeneXpert。檢測方法固然是一個(gè)很重要的原因，但為什么我們周邊的發(fā)展中國家他們的檢測方法和我們一樣，但其菌陽率也比我們高出很多？筆者認(rèn)為，我們對(duì)留取痰標(biāo)本的質(zhì)量不夠重視是導(dǎo)致菌陽率低的重要原因；再先進(jìn)的檢測方法，如果沒有好的痰標(biāo)本也難以檢測出陽性結(jié)果。這個(gè)道理很簡單，但是真正要落實(shí)很難。筆者最近牽頭在全國進(jìn)行了一個(gè)多中心的研究，通過實(shí)施專人負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行咳痰教育、對(duì)少數(shù)無痰患者輔以超聲霧化誘痰的方法，采用痰涂片、培養(yǎng)和分子檢測三種方法評(píng)估干預(yù)效果，結(jié)果顯示顯著提高了菌陽患者的發(fā)現(xiàn)率，三種方法的檢出陽性率平均提高31%；特別是涂片陽性率提高了1.55倍，從11%提高到17%；而干預(yù)組的痰涂片陽性率與對(duì)照組分子檢測陽性率相似(17%與18%)，說明只要重視痰液質(zhì)量，其痰涂片陽性率也可以達(dá)到與用分子生物學(xué)檢測相似的結(jié)果(當(dāng)然同樣的痰樣本，分子生物學(xué)檢測可以得到更好的效果)[17]，這個(gè)結(jié)論與國外的報(bào)道相同[18]。提高留取痰液質(zhì)量的工作并不難，關(guān)鍵是改變觀念、領(lǐng)導(dǎo)重視，指派有責(zé)任心的人員負(fù)責(zé)，就一定能獲得高質(zhì)量的痰標(biāo)本。當(dāng)然，提高菌陽率，除了重視留取痰液的質(zhì)量、推廣新的檢測技術(shù)等，以增加菌陽患者數(shù)這個(gè)分子外；還需把關(guān)菌陰患者的診斷，減少分母，即活動(dòng)性結(jié)核病患者總數(shù)。由于臨床診斷的問題較為復(fù)雜，在此不展開討論。

五、結(jié)語

結(jié)核病伴隨人類已經(jīng)有上萬年的歷史，但直到今天結(jié)核病仍然是危害人類健康的最嚴(yán)重的傳染病。結(jié)核病是窮病，我國是全球第二經(jīng)濟(jì)大國，但又是全球第二大結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家，兩者形成強(qiáng)烈反差，嚴(yán)重?fù)p害了我國的國際形象；同時(shí)，我國結(jié)核病的高疫情嚴(yán)重阻礙了實(shí)現(xiàn)《健康中國2030規(guī)劃綱要》提出的“健康中國、全民小康”的宏偉目標(biāo)；而且，WHO提出在2035年消滅結(jié)核病的愿景。在這樣的大背景下，結(jié)核病控制戰(zhàn)線的同道深感壓力，責(zé)任重大。但是，越是在這種情況下越需要保持冷靜，科學(xué)、客觀地評(píng)價(jià)我國結(jié)核病的現(xiàn)狀和存在的問題，為政府決策提供科學(xué)依據(jù)和切實(shí)可行的方法及目標(biāo)。國外的成功經(jīng)驗(yàn)看似簡單，我們也早已熟知，但是這些策略和措施的落實(shí)并不容易，需要政府的全力支持和政策保障。結(jié)核病防治工作沒有捷徑可走，寄希望于新疫苗、新藥和新診斷技術(shù)的出現(xiàn)，很快消滅結(jié)核病是不現(xiàn)實(shí)的。我們需要抓住主要矛盾，充分利用現(xiàn)有技術(shù)，集中資源，精準(zhǔn)防控，堅(jiān)持不懈，腳踏實(shí)地做好工作，才能快速降低結(jié)核病的傳播，最終實(shí)現(xiàn)消除結(jié)核病的美好愿景。