丁松明 陳徐亮 鄭樹森 李啟勇

隨著我國肝移植事業(yè)的進(jìn)一步發(fā)展，心臟死亡器官捐獻(xiàn)的需求越來越大，如何提高心臟死亡器官捐獻(xiàn)（donation after cardiac death，DCD）供肝患者的生存率及改善他們的生活質(zhì)量成為當(dāng)前熱點，而DCD供肝患者術(shù)后發(fā)生的膽道并發(fā)癥成為了影響患者預(yù)后的主要因素之一。本文旨在講述DCD供肝肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥發(fā)生的原因，及其診斷、治療策略，為預(yù)防膽道并發(fā)癥的發(fā)生和提高肝移植患者生存率提供幫助，從而推動肝移植事業(yè)繼續(xù)前行。

1 DCD定義與分類

1.1 DCD定義 DCD指公民在心跳呼吸停止、器官處于無血供狀態(tài)后進(jìn)行的器官捐獻(xiàn)[1]，以往也稱無心跳器官捐獻(xiàn)。

1.2 DCD分類 1995年Casavilla等[2]將DCD分為“可控制類型”和“不可控制類型”，前者指有計劃地撤除生命支持設(shè)備，供者呼吸循環(huán)停止后開始獲取器官；后者指心肺復(fù)蘇失敗后開始獲取器官，心臟驟停在不可控制的情況下發(fā)生或者供者在前往醫(yī)院的途中死亡。目前，國際上通常采用Maastricht分類標(biāo)準(zhǔn)[3]：分類Ⅰ：入院前死亡者，有明確的死亡時間，熱缺血時間未知，屬于“不可控制類型”；分類Ⅱ：心肺復(fù)蘇失敗者，供者在心臟驟停時接受了心肺復(fù)蘇，但復(fù)蘇失敗，熱缺血時間已知，屬于“不可控制類型”；分類Ⅲ：為有計劃地撤除支持治療后等待心臟驟停的瀕死者，未達(dá)到腦干死亡標(biāo)準(zhǔn)的即將死亡者，熱缺血時間已知且有限，屬于“可控制類型”；分類Ⅳ：確認(rèn)腦死亡患者發(fā)生心臟驟停，某些情況下患者已經(jīng)同意捐獻(xiàn)，正在等待器官獲取人員到達(dá)，熱缺血時間已知，可能有限，屬于“不可控制類型”。為了適應(yīng)我國國情，2011年中國人體器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用委員會公布了“中國標(biāo)準(zhǔn)”[4]：中國一類（C-Ⅰ），即腦死亡器官捐獻(xiàn)（donation after brain death，DBD）案例；中國二類（C-Ⅱ），即DCD案例，包括Maastricht標(biāo)準(zhǔn)分類中的Ⅰ～Ⅳ類案例；中國三類（C-Ⅲ），中國過渡時期腦-心雙死亡標(biāo)準(zhǔn)器官捐獻(xiàn)（donation after brain death awaiting cardiac death，DBCD），與Maastricht標(biāo)準(zhǔn)的Ⅳ類相似，屬可控類型，符合腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)。目前C-Ⅲ最符合中國國情。

2 DCD肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥

DCD肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的發(fā)生率為25%～60%，而DBD肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的發(fā)生率為10%～30%[5]。膽道并發(fā)癥包括吻合性并發(fā)癥（anastomotic complications，AC）及非吻合性并發(fā)癥（non-anastomotic complications，NAC）。

2.1 AC 包括吻合口漏及吻合口狹窄。吻合口漏及吻合口狹窄的主要危險因素有：外科技術(shù)不熟練，膽管重建方式不理想等[6]。嫻熟的外科技術(shù)是肝移植順利完成的前提和保障。外科技術(shù)不過關(guān)所造成的災(zāi)難往往是毀滅性的，甚至可能遠(yuǎn)超過疾病本身。隨著膽管吻合技術(shù)的提高，特別是顯微外科技術(shù)的發(fā)展，外科技術(shù)性的膽管吻合口漏及吻合口狹窄已不再是膽道并發(fā)癥的主要原因。膽管重建方式主要包括膽總管-膽總管吻合術(shù)以及膽總管-空腸Roux-en-Y吻合。膽總管-膽總管吻合術(shù)是最常用的膽管重建術(shù)式，具體吻合方式包括端端吻合及側(cè)側(cè)吻合，連續(xù)吻合及間斷吻合，后壁連續(xù)前壁間斷吻合，此術(shù)式操作簡便，并且保留了膽總管括約肌、胰腺管括約肌、壺腹括約肌的功能，符合解剖和生理；膽總管-空腸Roux-en-Y吻合常被用于供受體膽管直徑不匹配、受體既往有膽道疾病和小兒的肝移植術(shù)[7]。文獻(xiàn)報道膽總管-膽總管端端吻合后膽道狹窄的發(fā)生率明顯高于膽總管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)后[8]。因此，當(dāng)膽總管直徑較細(xì)時，應(yīng)避免采用端端吻合，以免造成吻合口狹窄。吻合口漏的位置可以位于吻合口，也可以位于T管造瘺口甚或膽囊管開口。常見于肝移植術(shù)后1個月內(nèi)或T管拔除之后。T管的使用是膽漏發(fā)生的另一重要危險因素[6]，因此DCD肝移植中T管的使用需慎重。

2.2 NAC DCD肝移植術(shù)后NAC主要指的是非吻合性膽道狹窄及缺血型膽道病變（ischemic-type biliary lesion，ITBL）。

2.2.1 非吻合性膽道狹窄 指肝移植術(shù)后非吻合技術(shù)性的膽道狹窄，常有多處或彌漫性的膽道病變，可累及吻合口。主要危險因素有：動脈并發(fā)癥如肝動脈狹窄及肝動脈血栓等[9]。Koneru等[10]統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，非吻合性膽道狹窄患者中，50%伴有肝動脈血栓形成；Dacha等[11]對102例肝移植受體進(jìn)行回顧性研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)肝動脈狹窄組非吻合性膽道狹窄的發(fā)生率明顯高于對照組。嚴(yán)重的非吻合性膽道狹窄見于早期肝動脈血栓形成的患者，膽道缺血造成膽管上皮細(xì)胞壞死脫落，聚集形成膽管鑄型，膽道造影可見多個充盈缺損。肝動脈狹窄引起的非吻合性膽道狹窄的影像學(xué)表現(xiàn)類似于原發(fā)性硬化性膽管炎，可見多個節(jié)段性狹窄繼而擴張，膽管內(nèi)可見膽泥及膽石。

2.2.2 ITBL 指的是肝移植術(shù)后移植肝非吻合技術(shù)性的彌漫性的膽管樹的破壞，不伴有肝動脈血栓和（或）肝動脈狹窄。DCD肝移植術(shù)后ITBL的發(fā)生率為16%～29%，而DBD肝移植術(shù)后ITBL的發(fā)生率為3%～17%[12]。ITBL的發(fā)生機制可能有：

2.2.2.1 缺血/再灌注損傷（ischemia/reperfusion injury,IRI） IRI是DCD供肝在經(jīng)歷熱缺血和冷缺血后必然經(jīng)歷的病理生理過程。膽總管僅由動脈供血（其中60%～70%來自胃十二指腸動脈，30%～40%來自肝左右動脈的交通支），不像肝實質(zhì)既接受肝動脈供血，又接受門靜脈供血。因此，對于缺血性改變，膽管上皮細(xì)胞遠(yuǎn)較肝細(xì)胞敏感脆弱。供肝缺血期間細(xì)胞內(nèi)外三磷酸腺苷（ATP）消耗增加，細(xì)胞轉(zhuǎn)向無氧呼吸；再灌注后，細(xì)胞重新開始有氧呼吸，產(chǎn)生大量自由基，造成供肝膽管上皮細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p傷，膽管上皮細(xì)胞損傷使得患者在移植術(shù)后發(fā)生膽管壞死和狹窄的概率大大增加[13]。

2.2.2.2 微血管血栓 Seal等[14]認(rèn)為DCD供肝額外的熱缺血時間會導(dǎo)致微血管血栓形成，繼而導(dǎo)致ITBL。然而，Adrie等[15]發(fā)現(xiàn)：供肝缺血狀態(tài)可誘導(dǎo)血栓調(diào)節(jié)蛋白的表達(dá)、蛋白質(zhì)C的激活以及纖溶酶原激活物抑制劑-1的消耗，并增強組織型纖溶酶原激活劑的作用。后續(xù)的研究則進(jìn)一步提示[16]：僅有26%的供肝中存在毛細(xì)血管血栓。

2.2.2.3 細(xì)胞毒性損傷 膽鹽的毒性反應(yīng)近年來被發(fā)現(xiàn)與移植術(shù)后膽管損傷有關(guān)。正常情況下，疏水性的膽鹽需要與磷脂結(jié)合，形成結(jié)合膽汁酸后才排入毛細(xì)膽管，否則可造成毛細(xì)膽管的損傷。肝移植時，磷脂分泌落后于膽鹽，高疏水性膽汁鹽與磷脂比值升高，膽鹽的毒性釋放，繼而引起膽管損傷[17]。細(xì)胞毒性損傷是否和ITBL的發(fā)生相關(guān)還需要進(jìn)一步探索。

2.2.2.4 再生能力削弱 肝移植時膽管上皮損傷的嚴(yán)重程度并不能很好預(yù)測ITBL的發(fā)生。因此，有學(xué)者認(rèn)為，膽管上皮再生能力削弱是ITBL發(fā)生的真正原因[18]。

2.2.2.5 供肝熱缺血影響 器官從供體供血停止到冷保存開始的這段時間即為熱缺血時間。膽道組織對熱缺血很敏感，熱缺血時間過長可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞水腫，一氧化氮與內(nèi)皮素平衡失調(diào)引起血管收縮，血流減慢，血小板聚集等，導(dǎo)致膽道微循環(huán)障，最終引起膽管損傷[19]。DCD肝移植時，應(yīng)盡可能保證熱缺血時間＜30min。

2.2.2.6 供肝冷缺血影響 冷缺血時間是器官從冷保存開始到移植后供血恢復(fù)的這段時間，冷缺血時間的延長也會導(dǎo)致彌散性肝內(nèi)膽管狹窄及嚴(yán)重的微循環(huán)障礙[7]。DCD肝移植時，應(yīng)盡可能保證冷缺血時間＜10h。

2.2.2.7 其他因素 Baecarani等[20]發(fā)現(xiàn)供肝脂肪變＞25%是ITBL的危險因素。捐獻(xiàn)者年齡、捐獻(xiàn)者BMI、器官保存液、ABO血型不合、急慢性排異反應(yīng)、巨細(xì)胞病毒感染、原發(fā)性硬化性膽管炎等原發(fā)疾病也被發(fā)現(xiàn)與ITBL有密切關(guān)系。

3 膽道并發(fā)癥的診斷

3.1 臨床表現(xiàn)及肝功能檢查 膽漏時，腹腔引流管引出黃色膽汁，患者可能存在發(fā)熱、腹部壓痛、反跳痛、肌緊張等膽汁性等腹膜炎體征。吻合口狹窄及非吻合性膽道狹窄時常出現(xiàn)發(fā)熱、黃疸，同時伴隨膽汁淤積性肝酶的升高。ITBL一般發(fā)生在肝移植術(shù)后早期（6個月內(nèi)多見），主要臨床癥狀也是黃疸和發(fā)熱，早期可伴發(fā)膽漏，晚期可出現(xiàn)嚴(yán)重的膽道感染，實驗室檢查可見膽紅素升高等異常。但是膽道并發(fā)癥在不同患者的臨床表現(xiàn)不盡相同，可以從無癥狀到到發(fā)生休克。

3.2 影像學(xué)檢查 腹部B超、磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP）、逆行性膽管造影（endoscopic retrogradecholangiography，ERC）及經(jīng)皮肝穿刺膽道造影（percutaneous transhepatic cholangiography，PTC）均是常用的檢查手段。腹部B超檢查無創(chuàng)傷，但敏感性較低。有報道顯示：＞60%的吻合口狹窄的患者并不存在肝內(nèi)膽管的顯著擴張[21]。通過ERC確診的吻合口狹窄的患者，1周前行腹部B超檢查，96%的患者并未發(fā)現(xiàn)明顯異常[22]。因此，腹部B超檢查正常的DCD肝移植術(shù)后的患者并不能排除存在膽道并發(fā)癥的可能性。MRCP無創(chuàng)傷，能清楚顯示膽道系統(tǒng)，因此已成為臨床上懷疑有膽道并發(fā)癥時的常規(guī)檢查手段。MRCP診斷膽道并發(fā)癥的敏感性和特異性已分別達(dá)到90%以上[23]。膽道造影仍然是診斷膽道并發(fā)癥的金標(biāo)準(zhǔn)。ERC常用于膽總管-膽總管吻合術(shù)后的患者，而PTC常用于膽總管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)后的患者。

4 膽道并發(fā)癥的治療

4.1 膽漏 DCD肝移植術(shù)后發(fā)生的膽漏，一般在保證引流通暢的前提下，增進(jìn)營養(yǎng)，預(yù)防感染，很多患者可以自愈。若膽漏明顯，每日腹腔引流管引出的膽汁量＞300ml，則可行ERCP放置鼻膽管或植入支架來充分引流膽汁。目前，ERCP治療手段已被廣泛認(rèn)可，有文獻(xiàn)報道ERCP治療膽漏的成功率達(dá)到80%～90%[24]。但對于行膽總管空腸吻合的受體，無法行ERCP治療，PTC置管引流也十分有效。少數(shù)保守治療失敗的患者或繼發(fā)于膽道血供不良(如肝動脈血栓形成)的膽漏，建議盡早手術(shù)治療。

4.2 膽道狹窄 （1）吻合口狹窄：目前多采用內(nèi)鏡下球囊擴張加支架植入來治療吻合口狹窄，并能達(dá)到較好的治愈率[9]。內(nèi)鏡治療失敗的吻合口狹窄患者，則選擇手術(shù)治療?？傮w上講，有10%～20%的肝移植術(shù)后吻合口狹窄的患者最終需要手術(shù)治療，尤其是接受膽總管空腸吻合的患者。（2）非吻合性膽道狹窄：目前內(nèi)鏡下或經(jīng)皮穿刺行球囊擴張和支架植入仍然是首選的治療方案，治療的成功率取決于膽管狹窄的程度、數(shù)量及部位[9]。

4.3 ITBL的治療 內(nèi)鏡和放射介入治療是ITBL的一線治療方法，治療手段包括：鼻膽管引流、膽道支架植入及狹窄膽管球囊擴張等。內(nèi)鏡和放射介入治療困難的，應(yīng)考慮外科手術(shù)治療，甚至再次肝移植。ITBL是導(dǎo)致DCD肝移植術(shù)后患者再次肝移植的主要原因[25]。

5 DCD肝移植的熱點問題

DCD肝移植術(shù)后ITBL已嚴(yán)重影響肝移植患者的生活質(zhì)量和長期生存率，因此，如何預(yù)防ITBL的發(fā)生顯得尤為重要。

5.1 常溫腹腔區(qū)域灌注 通過建立獨立于全身循環(huán)的腹部區(qū)域循環(huán)，限制了缺血和恢復(fù)了細(xì)胞能量底物。來自密歇根的學(xué)者提出采用常溫腹腔區(qū)域灌注可顯著減少ITBL的發(fā)生[26]；愛丁堡、劍橋及伯明翰的聯(lián)合研究小組采用常溫腹腔區(qū)域灌注，11例DCD肝移植患者沒有1例發(fā)生 ITBL[27]。

5.2 低溫機械灌注 是指在保存過程中持續(xù)向肝臟泵入適量的氧氣、代謝底物及保存液直至移植，低溫狀態(tài)下可以有效對抗缺血性損傷。來自蘇黎世的研究小組采用低溫機械灌注，25例DCD肝移植患者沒有1例發(fā)生ITBL[28]。

6 小結(jié)和展望

我國既是肝病大國，又是肝移植大國。每年有大量的患者因得不到供體器官失去重生的機會，而公民對“腦死亡”的概念普遍不接受，造成我國DBD肝移植的發(fā)展受到限制。我國于2011年發(fā)布了DCD器官分類標(biāo)準(zhǔn)[29]，為DCD器官捐獻(xiàn)工作的開展奠定了制度和理論基礎(chǔ)，隨后DCD肝移植數(shù)量不斷增加，2013年我國完成了626例DCD肝移植手術(shù)，DCD已成為現(xiàn)階段供肝的主要來源之一。DCD肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥嚴(yán)重影響肝移植患者的生活質(zhì)量及長期生存率，是導(dǎo)致DCD肝移植術(shù)后患者再次移植甚至死亡的最不利因素之一。有效預(yù)防膽道并發(fā)癥的發(fā)生并逐步提高診治水平將造福萬千。雖然DCD肝移植的3年存活率低于DBD肝移植[30]，但通過缺血時間的嚴(yán)格控制，改善移植物功能延遲恢復(fù)或無功能的情況，DCD肝移植仍擁有較高存活率。相信通過持續(xù)推進(jìn)DCD肝移植并不斷總結(jié)歸納，DCD肝移植患者將不斷受益。