張森 綜述；高漓 審校

（桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院 泌尿外科，廣西 桂林 541000）

泌尿系結石是一種十分常見的疾病，在男性及女性的各年齡段均有影響。過去十年，泌尿系結石的患病率和發(fā)病率在不斷增加［1］。不同的地區(qū)泌尿系結石的發(fā)病率也不一樣，其中沙特阿拉伯（20%）和美國（13%）較高，歐洲（5%～9%）和亞洲（1%～5%）相對較低［2］。隨著世界范圍內泌尿系結石發(fā)病率的不斷增加，其已然成為當今主要的社會和經濟問題［3］。而在我國成年人腎結石的發(fā)病率已經達到了6.4%［4］。

目前經皮腎鏡取石術 （percutaneous nephrolithotomy，PCNL）依舊被認為是治療復雜性腎臟結石的第一選擇［5］。雖然PCNL 的手術并發(fā)癥發(fā)病率較高，但它的治療效果并不受其他微創(chuàng)方式的影響。加強術者的操作技巧可使并發(fā)癥的出現(xiàn)幾率下降；通道的成功創(chuàng)建是PCNL 開展的首要條件，而不同方法引導下成功的穿刺則是PCNL 通道創(chuàng)建的重要一步［6］。

1 引導穿刺方法

1.1 超聲引導

20 世紀70 年代超聲引導下穿刺首次在PCNL中得到使用［7］。近年來，超聲引導下穿刺的可行性、安全性和有效性在更多病例的研究下得到了證實，這種方法也越來越受歡迎［8-11］。在PCNL 術中使用超聲引導穿刺，可以實時追蹤穿刺到目標腎盞的路徑，同時避免損傷周圍重要臟器。因此，對目標腎盞的更準確進入，將會使術中出血的風險降低，可以增加結石的清除率［12］。另外超聲引導穿刺的成本更低［13］，并且可以更好地保護醫(yī)護人員及患者減少輻射損傷［14］。但是超聲引導穿刺也存在成像能力差，需要操作人員具有一定的超聲知識以及需要更長的學習時間等缺點。超聲引導穿刺在肥胖患者身上的成像能力相對較差，會影響穿刺的準確性［15］。

1.2 X線引導

X 線引導穿刺仍然是進行PCNL 時應用比較廣泛的一種方法，其具有精準定位、顯像清晰與并且于術前檢查相符合以及可觀察術中取石情況與結石殘留情況等優(yōu)點，并且可以進行實時監(jiān)視。還可有效防止導絲位置偏移和通道位置過深或過淺以及假道形成等意外情況的發(fā)生［16-17］。并且X線引導穿刺學習時間相對較短，可以使臨床醫(yī)生更易掌握。但是X 線只能夠提供一個角度的二維平面信息，缺乏立體的三維圖像，對腎臟積水情況以及結石與腎臟的相對位置缺乏立體判斷［18］，從而影響穿刺的準確性。傳統(tǒng)的X 線引導穿刺方法會對醫(yī)護人員及患者造成更多的輻射傷害［19］，另外X 線引導穿刺不能很好地顯示腎臟周圍臟器，會增加穿刺過程中對周圍臟器損傷的幾率。

1.3 超聲與X線聯(lián)合引導

超聲和X 線兩種引導穿刺方法在現(xiàn)在仍舊是最經常使用的PCNL 引導穿刺方法，這兩種方式分別有各自的優(yōu)缺點，有不少的學者和專家提出可以將超聲和X 線聯(lián)合起來，使它們兩者互補，進一步達到縮短手術時間，減少手術并發(fā)癥的目的。但同時使用兩種方法引導穿刺，需使用者同時掌握兩種器械的使用方法，并且在術中需使用兩種器械比較費力費資源。

1.4 GPS導航超聲引導

超聲引導穿刺技術發(fā)展的進一步發(fā)展產生了SonixGPS 超聲導航這一新成就［20］。SonixGPS 超聲引導穿刺是通過SonixGPS 超聲波探頭在第11、12肋區(qū)采集的圖像，獲取的圖形可以幫助我們識別穿刺針的位置和方向。穿刺的方向、深度以及穿刺針插入的角度可根據(jù)傳感器實時提供的圖像進行調整；利用SonixGPS 超聲產生的圖像，可順利將穿刺針穿入目標盞，與傳統(tǒng)的B 超相比SonixGPS 超聲的優(yōu)勢不僅可以實時檢測到穿刺的方向、深度以及穿刺針插入的角度，指導醫(yī)生及時進行調整，可明顯減少平均穿刺時間，而且可顯著提高目標盞一次穿刺成功率；并且學習SonixGPS 超聲引導穿刺技術的所花費的時間較少，可通過更少的穿刺例數(shù)取得較高的穿刺水平［21］。

1.5 超聲造影引導

超聲造影技術是通過給患者靜脈注射特定造影劑來顯示患者實質臟器官灌注從而增加可觀察性的一項新型技術，在人體的肝臟、前列腺以及腎臟中已經得到了應用［22-23］。利用超聲造影引導穿刺可以讓穿刺過程更加簡單且具有可視化，也可以讓醫(yī)生對穿刺點的選擇及穿刺方向角度的把握更加精準。這是因為超聲造影技術可使醫(yī)生對腎臟集合系統(tǒng)進行更全面的觀察，能更加迅速地找到目標盞和穿刺的方向及角度，進而減少穿刺時間，并大大降低了手術并發(fā)癥的發(fā)生率。但腎臟積水較重的患者往往超聲造影圖像質量不佳，不利于引導精準穿刺［24］。

1.6 CT及CT三維重建引導

CT 引導穿刺具有獲取腎臟及其周圍臟器詳細圖像的優(yōu)勢，因此即使在肥胖、異位腎或腎后結腸患者中，也可以清晰的顯示，可使手術以一種簡單和安全的方式進行［25］。但CT 引導穿刺利用的是CT 二維平面信息進行標記定位，仍不利于我們對于手術通道的選擇；同時CT 引導的設備需要較高的花費，并且無法在術中進行使用。近年來CT 三維重建技術更多地被用于經皮腎鏡的引導穿刺當中，CT 三維重建可以讓醫(yī)生更清晰地觀察到患者腎臟與周圍臟器的位置關系，周圍血管以及結石數(shù)目、形狀、大小與位置關系，同時也可清晰地觀察到結石與腎臟集合系統(tǒng)的關系，指導醫(yī)生在穿刺過程中避開周圍臟器及血管，更加準確地進入目標盞［26］。

1.7 磁共振成像引導

磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）被認為是一種非電離輻射的替代方法，可用于指導經皮腎鏡穿刺，但我國很少使用MRI 引導技術。KARINIEMI 等［27］在 8 例患者當中使用 MRI 引導穿刺的方法，其中有7 例取得了成功。他們認為MRI 引導穿刺在腎集合系統(tǒng)積水較重的患者身上效果較好，腎臟不積水的患者則效果較差。但該方法價格偏貴，對結石的顯影效果較差，也不利于導絲的顯示。

1.8 輸尿管鏡輔助穿刺

輸尿管鏡輔助穿刺在我國使用比較少。這種方法需要病人雙腿分開，以利于輸尿管鏡的進入，男性可采用輸尿管軟鏡，女性可采用輸尿管硬鏡，在同側輸尿管中插入導絲進入目標盞以便引導穿刺。這種方式可使醫(yī)生在手術結束后經輸尿管鏡觀測輸尿管殘石是否被完全清除。但是此方法需要兩名醫(yī)師同時進行，而且對于輸尿管狹窄的患者不易操作成功［28］。

1.9 盲穿刺

這種方法適用與腎積水較重的患者，須事先在患者穿刺部位做好標記，一次穿刺不成功可進行多次穿刺，盲穿刺是一種安全有效并且降低輻射的經皮腎鏡穿刺方法，泌尿外科醫(yī)生應熟練掌握［29］。

1.10 小切口手指輔助穿刺

國內有學者采用小切口手指輔助穿刺的方法對腎鑄形結石的患者取得了成功。這種方法主要適用于其他方法定位穿刺不成功或者術中穿刺位置不佳，不能較好清除結石時以及在基層醫(yī)院中定位穿刺設備不完備的情況下使用；但是這種方法也具有對周圍組織以及腎臟損傷較大、手術過程中鞘管固定欠佳、術后切口滲出較多等缺點［30］。

1.11 3D打印技術

3D 打印技術是通過收集患者手術前相關影像資料，從中得到患者的腎臟相關數(shù)據(jù)，進一步制作與患者腎臟大小相匹配的模型?？墒够颊吣I臟、腎血管及腎結石的位置關系更好地呈現(xiàn)在醫(yī)生眼前，使醫(yī)生可以更加直觀地觀察；并通過進行術前模擬穿刺，找到更加合適的穿刺通道，進而縮短手術時間以及減少手術并發(fā)癥的發(fā)生［31］。但就目前來說3D 打印技術需要更高的費用、特定的材料以及專業(yè)的操作人員，所以3D 打印技術并沒有得到廣泛應用。

2 討論

經皮腎鏡取石術最早在1976 年用于腎結石的治療，在上世紀80 年代被引入我國，但是由于當時腔鏡技術、影像技術以及泌尿外科手術水平等諸多因素的限制，術中及術后出現(xiàn)較多的并發(fā)癥，所以經皮腎鏡取石術當時在國內并沒有得到廣泛的推廣。但是隨著各項技術的成熟，經皮腎鏡取石術被逐漸應用于臨床中，與其他傳統(tǒng)的取石手術相比，其具有創(chuàng)傷小、結石清除率高、術后恢復快等優(yōu)點。在經皮腎鏡取石術過程中，想要取得手術的成功，建立良好的經皮腎通道是最為關鍵的一步，而通道建立的成功關鍵取決于對目標腎盞的穿刺是否成功，所以選擇使用何種方法引導穿刺就顯得十分重要。目前來說X 線、B 超以及X 線聯(lián)合B 超這幾種方法在臨床上的應用最為廣泛。而更多引導方法的出現(xiàn)，也可讓醫(yī)生根據(jù)不同情況選擇更適合患者的穿刺引導方法，以確保手術的成功。