何江濤，王三木

(鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院骨科，河南鄭州 450052)

隨著社會(huì)工業(yè)化程度的加深，工作壓力、生活習(xí)慣、自然環(huán)境惡化，這造成腫瘤尤其是惡性腫瘤的發(fā)病率逐漸增加[1]，WHO報(bào)道2030年全世界每年惡性腫瘤死亡人數(shù)將達(dá)到1 200萬。所有惡性腫瘤中，約50%～85%的中晚期惡性腫瘤會(huì)發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，由于脊柱的生理學(xué)特性，約2/3轉(zhuǎn)移癌發(fā)生在脊柱[2-3]。而脊柱轉(zhuǎn)移癌中，有約5%的原發(fā)惡性腫瘤為前列腺癌。前列腺癌錐體轉(zhuǎn)移的治療多采用綜合性治療措施，主要包括手術(shù)、內(nèi)分泌治療、放療及化療。晚期患者的主要目標(biāo)是減輕疼痛、改善生活質(zhì)量。既往單獨(dú)應(yīng)用雙膦酸鹽的效果并不理想。前列腺癌椎體轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)是兼具溶骨和破骨，既往是經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)治療上的相對(duì)禁忌，但是近幾年采用該方法治療的案例時(shí)有報(bào)道，且效果良好[4]。本研究結(jié)合上述2種方案在治療前列腺癌椎體轉(zhuǎn)移癌上的特點(diǎn)，在臨床治療中取得了較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料入組我院2014年1月至2017年12月間收治的19例前列腺癌椎體轉(zhuǎn)移患者。19例患者中共有31處椎體出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，患者年齡47～79(62.3±3.2)歲；17例患者曾行手術(shù)去勢(shì)治療，4例患者曾接受藥物去勢(shì)治療。病變椎體分布情況：腰椎27例，胸椎4例；單椎體12例，兩椎體8例，三椎體1例。入選標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)我院泌尿外科確診，并經(jīng)去勢(shì)治療；電解質(zhì)及腎功能正常；不愿接受放、化療；VAS評(píng)分≥6分；無手術(shù)禁忌；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：明確有前列腺癌椎體轉(zhuǎn)移但伴有脊髓神經(jīng)根壓迫的患者。

1.2 材料10～13 G骨穿針及高黏度骨水泥(美國(guó)Medtronic公司)，唑來膦酸注射液(江蘇正大天晴藥業(yè)股份有限公司，商品名：天晴依泰，規(guī)格：5 mL:4 mg)。

1.3 手術(shù)方法以質(zhì)量分?jǐn)?shù)1%利多卡因行穿刺部位浸潤(rùn)麻醉。胸腰椎穿刺均采用椎體后外側(cè)椎弓根入路，在C臂X線透視下定位椎體，選擇椎弓根投影的外上象限為穿刺點(diǎn)，穿刺針進(jìn)入椎弓體前1/3部位，針尖位于椎體的上半部。調(diào)配骨水泥至拉絲期，在C臂X線透視下注入骨水泥并觀察對(duì)于病變組織的彌散情況。骨水泥應(yīng)充填50%以上椎體，灌注量為3～6 mL，其中胸椎平均4.1 mL、腰椎平均5.2 mL。術(shù)后觀察患者的血壓、脈搏等生命體征。送回病房后繼續(xù)平臥2 h,術(shù)后24 h可下床活動(dòng)。術(shù)后患者平臥2 h可自由翻身，6 h后佩戴護(hù)具下地完成一般日常生活。術(shù)后第2天及第4周、8周應(yīng)用唑來膦酸注射液靜脈滴注。常規(guī)復(fù)查轉(zhuǎn)移錐體的X線片以了解骨水泥分布情況。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)治療前及治療后3個(gè)月，用視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)評(píng)估患者的疼痛情況，用生活自理能力量表(activities of daily living,ADL)評(píng)估患者的生活質(zhì)量。疼痛評(píng)價(jià)分為5級(jí)[5]:0級(jí)：0分，無痛；Ⅰ級(jí)：1～3分，輕度疼痛；Ⅱ級(jí)：4～6分，中度疼痛；Ⅲ級(jí)：7～9分，嚴(yán)重疼痛；Ⅳ級(jí)，10分，劇烈疼痛。療效評(píng)價(jià)：疼痛程度0～Ⅰ級(jí)表示有效，仍處于Ⅱ～Ⅳ級(jí)表示無效。

2 結(jié)果

所有患者均獲得有效隨訪，且隨訪期內(nèi)無一例出現(xiàn)相鄰椎體壓縮性骨折、穿刺部位感染、肺栓塞、椎管內(nèi)滲漏及神經(jīng)脊髓損傷等并發(fā)癥；骨水泥滲漏情況：椎體前方2例，椎間隙4例。應(yīng)用唑來膦酸后，3例出現(xiàn)便秘，2例出現(xiàn)輕度惡心不適，1例出現(xiàn)流感樣癥狀，經(jīng)對(duì)癥處理后情況均完全好轉(zhuǎn)。治療后3個(gè)月VAS評(píng)分為(1.82±1.47)分，低于治療前的(7.63±1.37)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=19.36，P<0.001)。治療后3個(gè)月ADL評(píng)分為(16.46±2.83)分，高于治療前的(9.68±2.76)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=27.15，P<0.001)。治療后3個(gè)月疼痛按疼痛緩解程度分級(jí)評(píng)估：有效17例，無效2例，整體有效率89.45%。

3 討論

中晚期前列腺癌最常見的轉(zhuǎn)移部位是脊柱，可侵及一個(gè)椎體甚至多個(gè)椎體，曾有跳躍轉(zhuǎn)移的報(bào)道。最多見于胸椎，其次是腰椎，頸椎相對(duì)少見[6]?；颊咦钪饕耐纯酁檠?。盡管大部分患者癥狀可通過去勢(shì)治療得以緩解,但隨著時(shí)間延長(zhǎng),腫瘤轉(zhuǎn)化為雄激素非依賴性,使得骨轉(zhuǎn)移癥狀更加明顯。PVP最早用于椎體血管瘤的治療，隨后在各種脊柱疾病中迅速展開應(yīng)用，并取得較好的臨床治療效果[7]。周偉等[8]認(rèn)為PVP對(duì)脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤治療有良好的療效,可緩解疼痛、預(yù)防骨折導(dǎo)致的神經(jīng)損傷等。本研究中PVP止痛效果的可能作用機(jī)制[9]：1)熱損傷作用，骨水泥凝固過程中局部峰值溫度可達(dá)到53～93 ℃之間，使椎體內(nèi)部的神經(jīng)末梢及腫瘤細(xì)胞發(fā)生變性壞死；2)形成支撐、增強(qiáng)椎體穩(wěn)定性，減少微骨折的發(fā)生；3)細(xì)胞毒性作用，聚甲基丙烯酸甲酯可對(duì)細(xì)胞產(chǎn)生直接殺傷作用；4)抑制腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生炎性介質(zhì)及疼痛介質(zhì)，緩解頑固性疼痛。但對(duì)于合并脊髓神經(jīng)根壓迫的患者，PVP的止痛效果欠佳，單獨(dú)應(yīng)用有局限性[10-11]。聯(lián)合應(yīng)用唑來膦酸可減少骨組織的腫瘤負(fù)荷，抑制病變椎體內(nèi)的血管生成，阻斷腫瘤細(xì)胞入侵及黏附，誘導(dǎo)破骨細(xì)胞凋亡[12]，延緩骨質(zhì)破壞。本臨床研究結(jié)果也證明兩者聯(lián)合應(yīng)用可取得較好的臨床治療效果，患者的生活質(zhì)量明顯改善。

綜上所述，PVP聯(lián)合唑來膦酸治療前列腺癌椎體轉(zhuǎn)移安全有效，可迅速改善患者疼痛癥狀、增加椎體強(qiáng)度、提高椎體穩(wěn)定性，抑制椎體再破壞，改善患者生活質(zhì)量，且相對(duì)簡(jiǎn)單、安全、微創(chuàng)，藥物不良反應(yīng)相對(duì)較輕，患者耐受性好。對(duì)于中晚期前列腺癌椎體轉(zhuǎn)移患者可以作為常規(guī)備選治療方案。但本研究樣本量相對(duì)較少，仍需后續(xù)進(jìn)一步增加病例數(shù)及設(shè)置對(duì)照以進(jìn)一步明確該治療方案的優(yōu)勢(shì)。