章可謂 葛丹楓 朱夢潔 辛立紅 許金華 章慧飛

血液透析是終末期腎?。╡nd-stage renal disease，ESRD）患者的主要治療手段，其對改善ESRD患者的生存質(zhì)量、降低死亡率等方面起到了不可或缺的作用。本文通過收集杭州市富陽區(qū)三家血液凈化中心透析超過3個月患者的臨床資料，對患者的病因、發(fā)病率、發(fā)病年齡、血管通路、并發(fā)癥及死亡原因等情況進行流行病學(xué)調(diào)查分析，以了解和掌握本地區(qū)血液透析患者的治療現(xiàn)狀，有效評估血液透析治療的規(guī)范化和持續(xù)質(zhì)量控制，為相關(guān)醫(yī)療行政部門提供數(shù)據(jù)參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2011年1月1日至2018年12月31日在杭州市富陽區(qū)三家血液凈化中心透析超過3個月患者的臨床資料，共469例（杭州市富陽區(qū)中醫(yī)院146例，富陽區(qū)第一人民醫(yī)院228例，富陽區(qū)第二人民醫(yī)院 95例），其中男 290例，女 179例；年齡 8～94（62.7±5.6歲）；資料均來自全國血液凈化病例登記系統(tǒng)，其中三級醫(yī)院1家，二級醫(yī)院2家。

1.2 方法

1.2.1 收集信息 （1）統(tǒng)計學(xué)資料：姓名、性別、年齡、職業(yè)、住址、醫(yī)療費用類型。（2）病史：原發(fā)腎臟病病因、首次透析時間、首次透析的血管通路、并發(fā)癥、透析充分性指標、轉(zhuǎn)歸、死亡原因等。

1.2.2 相關(guān)定義 本研究統(tǒng)計的發(fā)生率為年度發(fā)生率。年度發(fā)生率的分子為當年進入血液透析治療的總?cè)藬?shù)，分母為當年的浙江省杭州市富陽區(qū)統(tǒng)計局發(fā)布的人口數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 總體發(fā)病情況 2011—2018年新進入血液透析患者總例數(shù)依次是 36例、39例、43例、50例、62例、68例、79例和92例；年度發(fā)病率依次是每百萬人口55.4例、62.1例、65.3 例、75.1例、92.8 例、108.3 例、125.2 例和 144.9 例。

2.2 年齡分層、地域和職業(yè)分布情況 469例患者中，≤20歲 2例，21～30歲 11例，31～40歲 35例，41～50歲53例，51～60歲 77例，61～70歲 103例，71～80歲 116例，＞80歲72例，主要集中在61～70歲和71～80歲；農(nóng)村患者255例，城市患者214例（在職職工38例，城鎮(zhèn)居民176例）。

2.3 病因構(gòu)成情況 469例患者中，前5位病因依次為慢性腎小球腎炎196例（41.79%）、糖尿病腎病142例（30.28%）、風(fēng)濕性疾病腎損害 22例（4.69%）、高血壓腎損害 21例（4.48%）、多囊腎 13例（2.77%）。其中慢性腎小球腎炎均為各年患者進入血液透析維持治療的首要病因；而糖尿病腎病占比由2011年的13.89%（5/36）升至 2018 年的 42.25%（60/142）。

2.4 血管通路構(gòu)成及透析情況 469例患者中，首次使用的血管通路依次是臨時中心靜脈置管231例（49.25%）、自體動靜脈內(nèi) 174例（37.10%）、頸內(nèi)靜脈長期置管 55例（11.73%）、移植血管 7例（1.49%），2例未填寫；尿素清除指數(shù)Kt/V（均為首次血液透析后3個月）≥1.2 為 352 例（75.05%）；Kt/V＜1.2為117例（24.95%）。

2.5 并發(fā)癥情況及轉(zhuǎn)歸 常見的并發(fā)癥依次是腎性貧血 437例（93.18%）、高血壓病 321例（68.44%）、鈣磷代謝紊亂303例（64.61%）和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥206例（43.92%）；404例（86.14%）繼續(xù)在本地區(qū)血液透析治療，行腎移植17例（3.62%），轉(zhuǎn)其他地區(qū)醫(yī)院治療13例（2.77%），死亡30例（6.40%），放棄治療5例（1.07%）。

2.6 死亡原因構(gòu)成 共死亡30例，死亡原因分別為腫瘤及全身衰竭10例（33.33%）、心血管事件 9例（30.00%）、腦血管事件 6例（20.00%）、感染 3例（10.00%）、其他 2例（6.67%）。

2.7 醫(yī)療費用類型 富陽區(qū)基本城鎮(zhèn)醫(yī)療保險患者403例（85.93%），富陽區(qū)新農(nóng)村合作醫(yī)療保險患者63例（13.43%），自費 3例（0.64%）。富陽區(qū)醫(yī)療保險覆蓋率高達99.36%。自費患者均為在本地區(qū)享有外地醫(yī)療保險的外地戶籍患者。

3 討論

2012年“中國慢性腎臟病流行病學(xué)調(diào)查”資料顯示我國18歲以上成年人群慢性腎臟病發(fā)病率為10.8%，據(jù)此推算，我國約有1.195億人患有慢性腎臟病，每年約250萬人進入透析或腎移植來維持生命[1]，且隨著社會人口老齡化的加速，慢性腎臟病的發(fā)病率越來越高，由此導(dǎo)致ESRD將逐年增加，而成為全球性公共衛(wèi)生問題[2]。本調(diào)查顯示2011—2018年杭州市富陽區(qū)新入血液透析患者以每年11%以上的速度增長，與山西省、海南省、廣東省中山小欖地區(qū)新入血液透析患者數(shù)相似[3-5]。但仍明顯低于北京、上海等經(jīng)濟發(fā)達城市[6-7]。

本調(diào)查顯示新增血液透析患者中，男女之比為1.62:1，男性患者發(fā)病率明顯高于女性，與海南省、廣東省、上海市相近[4-5，7]，高于山西省、北京市、河北省[3,6，8]。提示血液透析患者男性多于女性，進一步分析發(fā)現(xiàn)血液透析男性患者南方地區(qū)多于北方地區(qū)，需進一步的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和大樣本調(diào)查。

本調(diào)查顯示開始血液透析的年齡以＞60歲的老年患者居多。與北京市、上海市調(diào)查結(jié)果相近[6-7]，與海南省、山西省、河北省調(diào)查資料有區(qū)別[3-4，8]。分析原因可能是：（1）不同區(qū)域的經(jīng)濟水平、患者的受教育程度導(dǎo)致對基礎(chǔ)疾病的認知和治療有差異。（2）各地血液透析患者原發(fā)疾病構(gòu)成比的差異所致。一般糖尿病腎病和高血壓腎損害較慢性腎小球腎炎患者進入透析的年齡要晚。

本資料中慢性腎小球腎炎仍是本地區(qū)導(dǎo)致ESRD最重要的病因。而糖尿病腎病所占比例與北京市、上海市共同呈現(xiàn)逐年增高趨勢。提示隨著生活方式的改變，糖尿病腎病成為導(dǎo)致ESRD主要原因的比例呈廣泛上升趨勢。故對糖尿病及糖尿病腎病的預(yù)防和早期科學(xué)規(guī)范的治療非常重要，需要加強公共衛(wèi)生、內(nèi)分泌、腎臟病科等多學(xué)科的聯(lián)合干預(yù)治療，以有效降低ESRD的發(fā)生。高血壓腎損害僅占4.48%，遠低于全國其它地區(qū)報道?？赡艿脑蚺c原始資料的準確性有關(guān)，因高血壓腎損害不易確診，存在漏報、誤報為慢性腎臟病或者病因不詳?shù)牟±?/p>

良好的血管通路是血液透析治療的基礎(chǔ)，并且是決定整個治療過程成功與否的重要影響因素。自體動靜脈內(nèi)瘺和中心靜脈插管是臨床最常用的兩種血管通路。自體動靜脈內(nèi)瘺具有血流量穩(wěn)定、感染率低、使用壽命長以及死亡風(fēng)險低等優(yōu)點，國外指南和我國首部專家共識都推薦自體動靜脈內(nèi)瘺作為ESRD患者首次透析時的首選[9-10]。本調(diào)查中新入透析患者首次透析時臨時中心靜脈置管高達49.25%，說明本地區(qū)腎衰竭患者初次透析時多數(shù)仍未建立動靜脈內(nèi)瘺，發(fā)生腎衰竭急診透析時只能通過臨時中心靜脈置管解決血流通路問題。

國外文獻及國內(nèi)相關(guān)研究報道均顯示，ESRD患者由心腦血管疾病所致者的病死率高達50%[11-12]。本研究的結(jié)論與之相符。感染、腫瘤及相關(guān)多臟器功能衰竭也是患者死亡的主要因素。由于透析用水質(zhì)變、體外血液循環(huán)和血管通路易并發(fā)感染,加之維持性血液透析患者透析不充分,存在肺水腫、胸腔積液等因素，相關(guān)感染和肺部感染發(fā)生率相應(yīng)增多[13]。而低蛋白血癥、貧血等營養(yǎng)不良、免疫功能紊亂性疾病可增加腫瘤發(fā)生風(fēng)險[14]。同時營養(yǎng)不良-慢性炎癥綜合征可促進患者動脈粥樣硬化發(fā)生，是患者心血管疾病及全因死亡的重要危險因素[15]。因此，為有效控制血液透析患者的并發(fā)癥和降低其死亡率，必須充分透析。Kt/V是目前國內(nèi)外有效評估透析充分性最常用的指標。本組資料顯示透析充分性未達標患者大多為老年男性、透析間期體重增長＞5%干體重、血流量低于200ml/min、每周透析時間＜12h，與文獻報道之單次血液透析充分性不達標因素相符[16]。另外，影響血液透析充分性的因素如患者原發(fā)病、血清白蛋白、血紅蛋白、透析液流量、血管通路、炎癥等等，目前多在評價研究進行中，隨著大樣本循征醫(yī)學(xué)證據(jù)和這些科研成果的公布，將有助于更好地評價血液透析的充分性。

綜上，杭州市富陽區(qū)血液透析患者逐年增多，老齡化和糖尿病腎病增長趨勢明顯。過晚透析的問題在農(nóng)村患者中較城市患者更突出。