宋宣統(tǒng)

（河南省焦作市第二人民醫(yī)院 胸外一區(qū)，河南 焦作 454000）

胸胃氣管/主支氣管瘺是食管癌術(shù)后非常少見卻非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，可導(dǎo)致吸入性肺炎、肺功能衰竭以及不能進食造成的營養(yǎng)不良以及全身衰竭，使患者在數(shù)天至數(shù)周內(nèi)死亡。

現(xiàn)對本院2012年6月-2017年12月4例胸胃氣管瘺患者資料進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 病例資料

2012年6月-2017年12月，于本院行食管癌根治頸部吻合術(shù)后患者先后有4例術(shù)后發(fā)生胸胃支氣管瘺。4例患者均為男性，年齡55～76歲，平均（65±6.0）歲；胸中段食管鱗癌3例，胸上段鱗癌1例。食管癌切除術(shù)手術(shù)指征明確，無手術(shù)禁忌。手術(shù)方式：2例采用經(jīng)左胸食管癌切除、食管胃頸部吻合術(shù)，2例采用頸胸腹三切口食管癌根治頸部吻合術(shù)。

1.2 發(fā)生時間、過程及影響因素

病例1術(shù)前行半量放療，圍手術(shù)期出現(xiàn)胸胃瘺、縱膈感染及肺部感染，經(jīng)引流、抗感染、抑酸等治療，患者肺部感染控制不佳，后行氣管切開?；颊哂谛g(shù)后1月發(fā)生胸胃氣管瘺，經(jīng)胃管引流治療效果不佳后死于肺部感染合并呼吸衰竭。病例2 術(shù)前亦行半量放療。發(fā)生于術(shù)后8個月，行復(fù)查見肺部轉(zhuǎn)移，行化療1療程治療后5 d患者于院外出現(xiàn)發(fā)熱，于當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院行控制發(fā)熱，效果不佳。20 d后再次于本院就診，患者腹脹明顯、吞咽困難、夜間發(fā)熱，腹部立位片示腸道脹氣明顯，口服泛影葡胺造影檢查見吻合口狹窄，余未見明顯異常。CT檢查示右主氣管胸胃瘺。數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography, DSA）定位瘺口，并行胃腸減壓及營養(yǎng)管置入營養(yǎng)支持治療，因患者經(jīng)濟原因拒絕行氣管支架置入治療，予以轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，20 d隨訪后死于肺部感染及營養(yǎng)衰竭。病例3出現(xiàn)于術(shù)后7月進食困難行檢查示吻合口狹窄，予以行食管支架置入治療，1個半月后再感進食困難，擬行食管覆膜支架取出時發(fā)現(xiàn)氣管胸胃瘺，予以行營養(yǎng)管置入及胃管置入胃腸減壓治療，后為控制肺部炎癥行覆膜氣管支架置入治療，目前為置入后4個月，患者感咳痰困難、胸部不適。病例4為食管癌術(shù)后5年縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移予以行放療治療后出現(xiàn)放射性肺炎，肺炎控制半月后突發(fā)劇烈咳嗽、發(fā)熱，咳出食物殘渣，行檢查示氣管胸胃瘺，患者出現(xiàn)嚴(yán)重的肺部感染，患者瘺口較大，2 d后死于肺部感染及呼吸衰竭。

2 治療及結(jié)果

病例1、2僅行胃腸減壓及營養(yǎng)管置入，癥狀雖一度好轉(zhuǎn)，但3周內(nèi)死于肺部感染及營養(yǎng)衰竭。病例3先行胃腸減壓及營養(yǎng)管置入控制癥狀,后予以行氣管支架置入治療，患者已存活4個月。病例4因瘺口位于隆突部位并且瘺口較大，無法行氣管支架置入，2 d后死于肺部感染及呼吸功能衰 竭。

3 討論

胸胃氣管/主支氣管瘺是食管癌術(shù)后罕見并發(fā)癥，臨床處理棘手，預(yù)后差[1-2]。

食管癌術(shù)后胸胃氣管/主支氣管瘺發(fā)病可能和管狀胃有關(guān)，如胃的壞死、吻合口瘺、消化性潰瘍，也可能和氣管有關(guān)，如缺血、手術(shù)損傷以及放療等[3]。本組病例1為胸胃瘺引發(fā)的縱膈瘺，可能由于胃酸對氣管壁的腐蝕加之術(shù)前放療對氣管壁的損傷導(dǎo)致了氣管胸胃瘺。病例2為腫瘤復(fù)發(fā)合并之前的放療因素。病例4為放療的直接影響。病例3可能與食管支架置入后對氣管壁的壓迫可能造成了氣管局部的缺血性損傷有關(guān)。

胸胃氣管/主支氣管瘺臨床主要表現(xiàn)為吞咽困難、劇烈刺激性咳嗽、胃液樣痰、頑固性肺部感染。所以當(dāng)患者出現(xiàn)吞咽困難和（或）頑固性高熱、難治性肺炎時要想到本病可能，而不能一味地抗感染、等待痰培養(yǎng)及變換抗生素治療，而應(yīng)及時行影像學(xué)檢查，以免延誤診斷，給患者造成肺功能衰竭及身體衰竭等不可逆的嚴(yán)重后果，本文病例1、2 即出現(xiàn)了此類延誤。

對于胸胃氣管/主支氣管瘺的診斷，消化道水溶性碘造影，纖維內(nèi)鏡檢查和螺旋CT是最常用的檢查手段[1]，但消化道水溶性碘造影由于檢查時水劑流速較快、且胸胃寬大，患者直立及仰臥位檢查時容易漏診，尤其在瘺口較小時。病例2在行上消化道水溶性碘造影時就未能發(fā)現(xiàn)瘺口。樊銳太等[4]報告也認(rèn)為口服碘水常規(guī)X線造影不易捕捉到瘺口顯影的直接征象。韓新巍等[5]推薦使用特殊的脂肪窗條件（窗寬400 Hu、窗位一100 Hu）處理圖像，顯示胃與氣道之間的瘺更為準(zhǔn)確，可最大程度避免假陽性和假陰性征象，準(zhǔn)確率達86%左右。本文病例1、2、3均經(jīng)CT檢查顯示后進一步行DSA定位。病例4一發(fā)現(xiàn)病情就行DSA定位。

對于胸胃氣管/主支氣管瘺的治療，目前主要有內(nèi)科保守治療，支架置入治療和外科手術(shù)治療。內(nèi)科保守治療主要采用禁食、胃腸減壓、抑制胃酸分泌、補液、抗炎及營養(yǎng)支持等。謝建等[6]報告兩例采取保守治療獲得成功，張帆等[7]報告1例食管癌術(shù)后消化道氣管瘺保守治療獲得成功。本組患者經(jīng)保守治療均未能阻止肺部感染及呼吸功能衰竭進展。1例采用氣管支架置入后有效地封堵了瘺口，隔斷了酸性胃液對氣道的腐蝕，使得肺部感染得到控制、患者營養(yǎng)狀況得以改善，目前已生存4個月，但患者生活質(zhì)量不佳?？赡苡捎谥Ъ苤萌氪碳獾鲤つぁ⒋龠M肉芽組織形成，抑制纖毛運動、不利于排痰等，遠(yuǎn)期療效尚不肯定[1]。

張紹明等[8]報告了5例食管癌術(shù)后胸胃氣管瘺通過瘺口分別修補手術(shù)治療獲得了痊愈。因本組患者確診時身體條件較差、肺部感染重，難以耐受手術(shù)治療，但對于身體條件和肺部情況可以耐受手術(shù)治療的患者，手術(shù)可能是最佳的選擇。