顏紅兵 霍勇

實(shí)施經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）時(shí)總是面臨著兩個(gè)基本問(wèn)題：冠狀動(dòng)脈病變應(yīng)當(dāng)治療嗎？應(yīng)當(dāng)如何治療或者如何獲得最佳的結(jié)果？由于冠狀動(dòng)脈造影只能提供血管腔的二維輪廓信息以判斷狹窄程度，無(wú)法準(zhǔn)確顯示動(dòng)脈管壁結(jié)構(gòu)尤其是評(píng)估動(dòng)脈粥樣硬化斑塊特征，臨床實(shí)踐中僅僅依據(jù)冠狀動(dòng)脈造影常常難以回答這兩個(gè)問(wèn)題。

冠狀動(dòng)脈影像學(xué)和生理學(xué)評(píng)估技術(shù)的進(jìn)步，彌補(bǔ)了冠狀動(dòng)脈造影的不足，大大提高了PCI的精準(zhǔn)性和合理性［1-2］。目前冠狀動(dòng)脈影像學(xué)和生理學(xué)評(píng)估方法有血管內(nèi)超聲（intravascular ultrasound，IVUS）、射頻（radio frequency，RF）-IVUS、虛擬組織學(xué)（virtual histology，VH）-IVUS、iMAP或整合背向散射（integrated backscatter，IB）-IVUS、光學(xué)相干斷層成像（optical coherence tomography，OCT）、近紅外光譜（near infrared spectrum，NIRS）、前述多種技術(shù)的融合、基于冠狀動(dòng)脈造影的冠狀動(dòng)脈定量血流分?jǐn)?shù)測(cè)量（quantitative flow ratio，QFR）、血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（fractional flow reserve，F(xiàn)FR）、瞬時(shí)無(wú)波形比值（instantaneous wave-free ratio，iFR）和其他靜息指數(shù)以及微血管評(píng)估［1-4］。目前臨床上最常用的是IVUS、OCT和FFR。

對(duì)于指導(dǎo)和優(yōu)化PCI，IVUS與OCT相當(dāng)，均優(yōu)于冠狀動(dòng)脈造影［3-4］。這兩種方法都可以最佳顯示支架擴(kuò)張、貼壁和并發(fā)癥，以及支架失敗的原因。然而，IVUS的不足包括有時(shí)不能解釋IVUS圖像，顯示病變組織特征和血栓的能力有限，由于其分辨率低無(wú)法評(píng)估支架架絲覆蓋病變的范圍。雖然與IVUS相比，OCT分辨率高10倍，可以檢測(cè)到IVUS遺漏的細(xì)微細(xì)節(jié)（邊緣解剖和支架架絲覆蓋病變的范圍），清楚顯示組織特征（例如鈣化病變）和識(shí)別血栓的性質(zhì)，但是應(yīng)用OCT時(shí)需要使用更多的對(duì)比劑，需要反復(fù)沖洗清除內(nèi)腔血液以清晰顯示血管壁，往往需要預(yù)擴(kuò)張擬成像的病變，并且OCT穿透組織成像的能力有限。此外，與IVUS相比，OCT引導(dǎo)優(yōu)于冠狀動(dòng)脈造影引導(dǎo)PCI的臨床循證學(xué)證據(jù)較少［1］。但是，臨床實(shí)踐中，IVUS或OCT有時(shí)并不能確定冠狀動(dòng)脈病變的生理學(xué)意義，需要進(jìn)行FFR評(píng)估，例如評(píng)估臨界病變或冠狀動(dòng)脈造影不同體位顯示狹窄程度不同的病變。實(shí)際上，冠狀動(dòng)脈病變的生理學(xué)意義受病變血管長(zhǎng)度、參考血管直徑或心肌供血范圍的影響。例如，狹窄程度一樣，但是如果病變位于左回旋支，其生理學(xué)意義就相對(duì)較小。然而，F(xiàn)FR評(píng)估的準(zhǔn)確性面臨著器械（例如校正零點(diǎn)錯(cuò)誤、監(jiān)測(cè)導(dǎo)聯(lián)心電圖基線不穩(wěn)、連接錯(cuò)誤和回撤壓力導(dǎo)絲導(dǎo)致的壓力信號(hào)漂移）、操作（例如指引導(dǎo)管嵌頓、壓力傳感器放置位置不當(dāng)和未充分?jǐn)U張血管）和生理學(xué)（例如串聯(lián)病變、心肌血管床減少以及以血管痙攣和血栓為特征的急性冠狀動(dòng)脈綜合征）三個(gè)方面的因素的挑戰(zhàn)。尤其是在急性ST段抬高型心肌梗死時(shí)，不能即刻實(shí)施罪犯病變的FFR評(píng)估，F(xiàn)FR值并不能解釋所有形態(tài)學(xué)變化（例如斑塊破裂導(dǎo)致血流改變），急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者的最佳界限值不明確，F(xiàn)FR評(píng)估導(dǎo)致操作時(shí)間延長(zhǎng)，增加放射線照射時(shí)間和對(duì)比劑用量［1，5］。

冠狀動(dòng)脈病變影像學(xué)評(píng)估和生理學(xué)評(píng)估正在向著各種影像技術(shù)之間、影像學(xué)與生理學(xué)和（或）生物學(xué)融合評(píng)估的方向發(fā)展。OCT與IVUS融合影像（OCT-IVUS）是這種發(fā)展方向的一個(gè)方面［6］。由于OCT所采用的光學(xué)和IVUS采用的聲學(xué)成像特點(diǎn)以及其固有的局限性，使兩者在判定斑塊特點(diǎn)、顯示管腔和管壁結(jié)構(gòu)方面各具優(yōu)勢(shì)，因此兩者融合可以優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。另一個(gè)方面是QFR將冠狀動(dòng)脈造影與生理學(xué)評(píng)估融合，通過(guò)三維QCA和計(jì)幀法分析造影結(jié)果，計(jì)算出既往需使用壓力導(dǎo)絲和血流激發(fā)后才能得出的FFR數(shù)值［7］。與傳統(tǒng)壓力導(dǎo)絲測(cè)定FFR相比，QFR與其匹配性高，避免了傳統(tǒng)FFR測(cè)定時(shí)應(yīng)用壓力導(dǎo)絲、藥物擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈獲得最大血流并降低了醫(yī)療費(fèi)用，有望在將來(lái)取代FFR成為評(píng)判冠狀動(dòng)脈狹窄生理學(xué)功能的一種好工具。第三個(gè)方面是多模腔內(nèi)融合成像，例如IVUS與NIRS融合（IVUSNIRS）［8］、OCT與近紅外自熒光（near-infrared autofluorescence，NIRAF）融合（OCT-NIRAF）和全集成導(dǎo)管無(wú)標(biāo)簽熒光壽命成像（fully integrated catheter-based label-free fluorescence lifetime imaging，F(xiàn)LIm）與OCT融合（FLIm-OCT）等，不僅能夠提供冠狀動(dòng)脈病變的解剖學(xué)信息，同時(shí)顯示病變的病理學(xué)結(jié)構(gòu)和生物學(xué)特征［9-10］。應(yīng)用多模態(tài)OCTNIRAF成像系統(tǒng)可以評(píng)估具有壞死核心的富脂質(zhì)斑塊，通過(guò)全集成FLIm-OCT成像導(dǎo)管自動(dòng)識(shí)別高危斑塊。

總之，雖然在多數(shù)情況下，應(yīng)用現(xiàn)有IVUS、OCT和FFR為代表的現(xiàn)代冠狀動(dòng)脈影像學(xué)和生理學(xué)技術(shù)能夠回答實(shí)施PCI時(shí)需要回答的兩個(gè)基本問(wèn)題，但是從精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的角度來(lái)看，需要有小型化、可視化和智能化的多種冠狀動(dòng)脈影像學(xué)與生理學(xué)融合技術(shù)，來(lái)顯示冠狀動(dòng)脈病變的解剖學(xué)、生理學(xué)和病理生物學(xué)特征，以指導(dǎo)臨床實(shí)踐。