胡昊 吳佳緯 李丹 余曉凡 李龍偉 余東彪 孔祥勇 華錦勝 周俊嶺 陳鴻武馮克福 余華 馬禮坤

主動脈內(nèi)球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）是目前廣泛應(yīng)用于治療心原性休克（cardiogenic shock，CS）的輔助裝置，特別是在急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）合并泵衰竭患者中。IABP可增加冠狀動脈灌注壓，改善冠狀動脈血流，降低心臟后負荷以減少心肌耗氧量和增加心輸出量。雖然國外臨床研究發(fā)現(xiàn)AMI患者置入IABP后死亡率并未降低［1-3］，但有關(guān)IABP在中國AMI患者中應(yīng)用療效及對預后的影響尚缺乏大樣本研究結(jié)果。本研究納入AMI合并CS置入IABP的291例患者，分析患者臨床特點及死亡預測因素。探討合并CS的AMI患者置入IABP對其預后的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究為單中心登記研究，連續(xù)納入2014年1月至2017年12月中國科技大學附屬第一醫(yī)院因AMI合并CS急診置入IABP并行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的患者291例，將住院期間死亡的63例（21.6%，63/291）患者歸為死亡組，存活出院的228例（78.4%，228/291）患者歸為存活組。所有患者家屬術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 資料收集

所有資料來源于本院his電子病歷系統(tǒng)，收集所有患者基本臨床資料、實驗室結(jié)果及PCI資料。采用定量冠狀動脈造影（quantitativecoronaryangiogr aphy，QCA）分析患者冠狀動脈造影結(jié)果，采用經(jīng)胸超聲心動圖評估左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fractions，LVEF）。實驗室指標均在患者入院時抽血檢查，所有患者術(shù)后第1天均在冠心病監(jiān)護病房（CCU）行床旁超聲心動圖檢查。介入手術(shù)方式由有經(jīng)驗的術(shù)者決定。

1.3 臨床指標標準

CS診斷標準：（1）收縮壓（systolic blood pressure，SBP）≤90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或平均動脈壓下降≥30 mmHg，或高血壓病患者原收縮壓下降60 mmHg，至少持續(xù)30 min；（2）心排指數(shù)（cardiac index，CI）≤2.2 L/（min · m2）；（3）肺毛細血管楔壓（pulmonary capillary wedge pressure，PCWP）≥15 mmHg；（4）臟器低灌注：神態(tài)改變、發(fā)紺、肢體發(fā)冷、尿量減少［＜0.5 ml/（kg · h）］。心肌梗死溶栓治療試驗（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分級標準：0級，血管閉塞遠端無前向血流；Ⅰ級，對比劑部分通過閉塞部位，但不能充盈遠端血管；Ⅱ級，對比劑可完全充盈冠狀動脈遠端，但對比劑充盈及清除速度較正常冠狀動脈血流延緩；Ⅲ級，對比劑完全、迅速充盈遠端血管并迅速清除。

1.4 藥物治療

所有患者術(shù)前給予雙聯(lián)抗血小板藥物負荷劑量（阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg或替格瑞洛180 mg）。術(shù)后阿司匹林100 mg、每日1次，氯吡格雷75 mg、每日1次或替格瑞洛90 mg、每日2次維持。常規(guī)給予他汀類調(diào)脂以及其他冠心病二級預防治療。同時結(jié)合泵衰竭患者臨床表現(xiàn)給予改善心力衰竭藥物。

1.5 統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行處理。符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)（最小值，最大值）表示，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料用例（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。采用logistic回歸分析對影響住院患者死亡率的相關(guān)危險因素進行分析，在調(diào)整所有可能混雜因素后，確定影響死亡率的最佳預測因子。采用雙側(cè)檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 住院期間存活與死亡患者基線資料比較

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料情況比較（表1）

兩組患者性別、高血壓病、血脂異常、吸煙、陳舊性心肌梗死、慢性腎功能不全等比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。死亡患者年齡［（75.3±11.6）歲比（67.5±12.2）歲，P＜0.001］，糖尿?。?3.5%比34.6%，P＜0.001）、既往PCI史（4.8%比0.4%，P=0.033）、心房顫動（11.1%比0.9%，P＜0.001）、LVEF≤40%（74.6%比19.7%，P＜0.001）、左主干病變（15.9%比1.3%，P＜0.001）、血小板減少（4.8%比0.9%，P=0.017）比例及首次醫(yī)療接觸至球囊擴張（first medical contact to balloon，F(xiàn)MC-to-B）時間［（11.18±3.63）h比（4.74±1.91）h，P＜0.001］均顯著高于存活組，差異均有統(tǒng)計學意義。死亡組患者PCI術(shù)后TIMI血流分級Ⅱ級比例顯著高于存活組，而Ⅲ級比例小于存活組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.001）。

表2 兩組患者實驗室檢查資料比較

2.2 兩組患者實驗室檢查資料情況比較（表2）

兩組患者血紅蛋白、血小板計數(shù)、C反應(yīng)蛋白比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。死亡組患者肌酸酐［107.5（44.0，412.0）μmol/L比83.2（19.0，464.1）μmol/L，P=0.002］、血糖［9.92（5.04，58.74）mmol/L比7.79（3.00，35.22）mmol/L，P＜0.001］、乳酸［（6.55±1.67）mmol/L比（2.85±0.64）mmol/L，P＜0.001］、肌鈣蛋白［（29.92±25.22）ng/ml比（10.47±16.93）ng/ml，P＜0.001］、N末端B型腦鈉肽前體［4381（5，35 020）pg/ml比3010（40，35 000）pg/ml，P=0.016］、谷丙轉(zhuǎn)氨酶［（366.93±176.29）IU/L比（119.63±64.82）IU/L，P＜0.001］、谷草轉(zhuǎn)氨酶［（656.36±393.27）IU/L比（278.89±159.85）IU/L，P＜0.001］、尿素氮［7.8（2.5，60.3）mmol/L比6.9（2.3，61.6）mmol/L，P=0.012］、血鉀［4.22（1.98，6.15）mmol/L比3.92（0.73，6.47）mmol/L，P=0.010］水平顯著高于存活組，差異均有統(tǒng)計學意義。

2.3 住院死亡率相關(guān)危險因素的單變量和多變量logistic回歸分析

logistic單因素回歸分析顯示，年齡、PCI術(shù)后TIMI血流分級≤Ⅱ級、肌鈣蛋白水平、LVEF以及FMC-to-B時間等是患者住院期間死亡率的預測因素（均P＜0.05，表3）。根據(jù)單因素分析結(jié)果，將年齡、PCI術(shù)后TIMI血流分級≤Ⅱ級、肌鈣蛋白水平、LVEF以及FMC-to-B時間作為自變量，臨床結(jié)局作為因變量進行l(wèi)ogistic多因素回歸分析，通過Forward Stepwise，最終調(diào)整R2為0.870，顯示模型擬合度較好，并得出FMC-to-B時間（OR 2.291，95%CI 1.712～3.067，P＜0.001）、LVEF（OR 0.909，95%CI 0.854～0.967，P=0.003）和PCI術(shù)后TIMI血流分級≤Ⅱ級（OR 28.329，95%CI 6.752～118.864，P＜0.001）為死亡率的獨立影響因素（表4）。

表3 住院期間死亡因素的logistic單因素回歸分析

表4 住院期間死亡因素的logistic多因素分析

3 討論

AMI發(fā)生CS比例為7%～10%，死亡率高達40%～60%［4］。IABP可增加冠狀動脈灌注壓，改善冠狀動脈血流，減輕心臟后負荷以減少心肌氧耗和增加心輸出量，目前國際上被廣泛應(yīng)用在治療CS患者中。但國外研究及薈萃分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)AMI合并CS患者置入IABP住院死亡率并未降低［5-7］。所以目前對IABP輔助AMI合并CS患者急診PCI術(shù)是否獲益存在爭議，但仍有研究結(jié)果傾向于IABP輔助應(yīng)用于AMI合并CS患者可以獲益［8］。

本研究發(fā)現(xiàn)，成功行PCI是AMI合并CS患者生存的重要決定因素之一，患者年齡、LVEF值、入院血糖水平、乳酸水平、PCI術(shù)后TIMI血流分級≤Ⅱ級是IABP患者死亡的預測因子。其中TIMI血流分級≤Ⅱ級是支架置入術(shù)后，考慮主要是血栓負荷較重，術(shù)后靶血管遠段微循環(huán)栓塞等原因。盡管IABP帶來的益處還有待討論，但目前IABP仍然是AMI合并CS患者急診PCI時最常用的機械血流動力學支持方法之一。本中心大部分IABP置入都是應(yīng)用于AMI合并CS患者，但盡管有機械輔助裝置支持，血流動力學惡化的患者死亡率仍然居高不下。本研究發(fā)現(xiàn)，在AMI合并CS患者中，即使在IABP機械輔助裝置支持下，合并較多危險因素的患者死亡率仍較高。

國外有多項研究發(fā)現(xiàn)AMI合并CS患者應(yīng)用IABP不降低死亡率，然而此類患者合并較多高危因素，因而認為IABP增加此類患者死亡率的結(jié)論亦遭受質(zhì)疑［9-11］。因此，本研究均納入AMI合并CS患者，不包括僅把IABP做為保護裝置應(yīng)用于行PCI的高?；颊?。本研究比較了住院期間存活組和死亡組患者的臨床特征、冠狀動脈病變及實驗室指標的差別，同時分析影響患者住院期間死亡率的危險因素。兩組比較發(fā)現(xiàn)，PCI術(shù)后TIMI血流分級≤Ⅱ級、LVEF值、左主干病變、FME-to-B時間、入院血糖水平、乳酸水平、肌鈣蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶等差異均具有統(tǒng)計學意義。通過logistic多因素回歸分析得出FMC-to-B時間、LVEF和PCI術(shù)后TIMI血流分級≤Ⅱ級3個因素為死亡強預測因子，提出對于合并危險因素越多的AMI患者可能預后越差。

本研究發(fā)現(xiàn)，與IABP操作相關(guān)的并發(fā)癥主要是出血、血管損傷及血小板減少。文獻報道還有感染、球囊漏氣、紅細胞破壞等并發(fā)癥［12-13］，但本中心實際工作中并未碰到。

雖然較多國外研究顯示對于AMI不伴有CS患者中應(yīng)用IABP并不能獲益［4-7］，但對于合并CS的AMI患者應(yīng)用IABP是否能改善心功能和維持血流動力學穩(wěn)定的結(jié)果尚存在爭議。IABP-SHOCK Ⅱ研究［3］結(jié)果表明，置入IABP對AMI合并CS患者30 d死亡率也僅是中性結(jié)果（RR 0.96，95%CI 0.79～1.17，P=0.69）。所以對于臨床AMI合并CS的患者，選擇置入IABP的時機非常重要，而對于一些高危且合并死亡預測因素較多的患者，可能僅僅依靠IABP的幫助是遠遠不夠的［14］。因此，隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，更多的機械輔助裝置應(yīng)用于臨床，我們可以根據(jù)患者的臨床相關(guān)指標，有選擇地應(yīng)用IABP提供機械支持；而那些死亡預測因素更多的患者，即有較高死亡風險的患者，一些新型機械循環(huán)輔助裝置如Impllea、體外膜肺氧合等臨床療效是否優(yōu)于IABP，尚有待于進一步研究證實［15-17］。

本研究還存在許多局限，入選樣本量相對較小，為非隨機雙盲對照研究，未設(shè)置針對AMI合并CS患者使用其他機械輔助裝置作為對照組進行比較，這些因素可能導致研究結(jié)果存在偏倚。期待更多大規(guī)模、多中心、前瞻性、隨機對照臨床研究探討IABP在合并CS的AMI患者PCI中應(yīng)用的意義。