盧秀波,張明輝,劉 征,賈 勐

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院甲狀腺外科，河南 鄭州 450052)

巨大甲狀腺腫是指甲狀腺腫大Ⅲ度以上或質(zhì)量100 g以上，甲狀腺最大直徑>8 cm者[1]。巨大甲狀腺腫常壓迫氣管和喉返神經(jīng)，且合并其他基礎(chǔ)慢性疾病，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高。手術(shù)是治療巨大甲狀腺腫的基本手段。本文收集鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院甲狀腺外科2017年6月至2018年5月收治的腫塊直徑>8 cm的30例良性巨大甲狀腺腫患者的手術(shù)資料，并總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院甲狀腺外科2017年6月至2018年5月期間收治的腫塊直徑>8 cm的30例良性巨大甲狀腺腫患者，其中男10例，女20例；年齡21～74歲，中位年齡51歲；病程4個(gè)月～50 a，中位病程13 a。術(shù)前1例原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)者，13例抗甲狀腺過氧化物酶抗體及抗甲狀腺球蛋白抗體高出正常值，術(shù)前患者CT均提示氣管不同程度狹窄受壓移位，氣管狹窄最明顯者僅0.4 cm，彩超均提示甲狀腺巨大結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)直徑為8～16 cm，中位直徑11 cm，12例自訴呼吸受限，術(shù)前喉鏡檢查1例提示聲帶閉合欠佳，術(shù)前均行麻醉科會(huì)診。

1.2 研究方法回顧性分析鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院甲狀腺外科2017年6月至2018年5月期間收治的腫塊直徑>8 cm的30例良性巨大甲狀腺腫患者的臨床資料，包括病理類型、手術(shù)方式、術(shù)中情況、術(shù)后情況、治療效果等。

1.3 手術(shù)方法1例原發(fā)甲亢患者術(shù)前給予我科甲亢術(shù)前安全準(zhǔn)備，30例手術(shù)均采用氣管插管全身麻醉，姿勢(shì)仰臥位。切口于胸骨上緣1橫指處，游離頸闊肌上至甲狀軟骨下緣，下至胸骨切跡。找到并切開頸白線，游離帶狀肌群，暴露甲狀腺瘤體。原則上先行腫物較小的一側(cè)切除使對(duì)側(cè)操作方便。巨大甲狀腺腫瘤體下極一般較深，可先分離甲狀腺上極，然后切斷峽部，再將腺體向上牽拉，以便暴露分離下極。分離甲狀腺時(shí)緊貼腺體背膜分離，術(shù)中采用喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。切除瘤體后，檢查氣管壓迫部位有無軟化，若有行氣管懸吊。術(shù)畢常規(guī)放置引流裝置引流。

2 結(jié)果

30例良性巨大甲狀腺腫患者中，雙側(cè)甲狀腺全切19例，單側(cè)甲狀腺切除6例，單側(cè)甲狀腺切除+對(duì)側(cè)甲狀腺次全切5例。術(shù)后常規(guī)病理提示：橋本氏甲狀腺炎結(jié)節(jié)13例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫11例，腺瘤型結(jié)節(jié)6例。手術(shù)時(shí)間為90～180 min，中位手術(shù)時(shí)間120 min；術(shù)中出血量50～280 mL，中位術(shù)中出血量160 mL；術(shù)中喉返神經(jīng)檢測(cè)信號(hào)均良好；術(shù)中先處理甲狀腺上極者18例、下極者12例；術(shù)中見明顯甲狀旁腺2、3、4枚者分別為11、13、6例；1例旁腺誤切，發(fā)現(xiàn)即移植；術(shù)后出血行二次手術(shù)止血1例；術(shù)后短暫甲狀旁腺功能減退4例，出現(xiàn)手足口周等麻木，給予短期補(bǔ)鈣后均恢復(fù)正常；術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性聲音嘶啞2例，給予甲鈷胺等營(yíng)養(yǎng)治療2～4周后均緩解；出現(xiàn)暫時(shí)性飲水嗆咳1例，2個(gè)月后隨訪恢復(fù)正常。28例術(shù)后麻醉蘇醒，拔管并觀察安全后返回普通病房，2例因術(shù)前呼吸困難嚴(yán)重轉(zhuǎn)至重癥監(jiān)護(hù)室安全過渡。所有患者負(fù)壓引流裝置3～4 d后拔除，每例引流量80～210 mL，中位引流量150 mL。所有患者手術(shù)至今隨訪無復(fù)發(fā)或死亡發(fā)生。

3 討論

巨大良性甲狀腺腫手術(shù)多具有以下特點(diǎn)：1)良性腫物生長(zhǎng)緩慢，患者年齡大，病程長(zhǎng)，多合并多種基礎(chǔ)慢性疾病；2)患者氣管多受壓狹窄并移位造成術(shù)中插管困難[2]；3)巨大腺體血管豐富，易出血；4)喉返神經(jīng)及甲狀旁腺受壓移位，不在正常解剖位置；5)巨大結(jié)節(jié)上極可達(dá)舌骨或下頜水平，下極可深入胸骨后，增加解剖難度。目前手術(shù)是治療巨大甲狀腺腫的基本手段。

3.1 切口選擇切口選擇應(yīng)以暴露瘤體為原則，同時(shí)遵守美容原則。切口于胸骨上緣1橫指處，游離頸闊肌上至甲狀軟骨下緣，下至胸骨切跡。找到并切開頸白線，游離帶狀肌群，暴露甲狀腺瘤體。根據(jù)腺體外側(cè)是否可充分暴露決定是否離斷胸鎖乳突肌。

3.2 巨大甲狀腺腫上、下極及其血管的處理原則采取先易后難方法，先游離易暴露端。巨大甲狀腺腫上極常達(dá)舌骨或下頜水平，造成術(shù)野暴露困難。此時(shí)可先游離甲狀腺下旁腺后在分離下極，游離出甲狀腺下動(dòng)脈，并沿此水平利用超聲刀切入，雙重結(jié)扎下動(dòng)脈，并沿氣管表面分離腺體。分離下極后使上極活動(dòng)度增加，術(shù)者可牽拉一部分腺體使上極暴露更明顯，如果一次不能離斷上極，可采用一部分腺體先切除，在慢慢靠近直至離斷上極。

巨大甲狀腺腫下極常達(dá)胸骨后，觸摸如為囊性可穿刺抽取，胸骨后甲狀腺腫90%可不需開胸，而只需頸部切口處理[3]。原則上先離斷上極，然后離斷峽部及部分Berry韌帶，增加術(shù)野及腺體活動(dòng)度，找到并結(jié)扎中靜脈，細(xì)致保留甲狀腺上旁腺，超聲刀沿氣管切入時(shí)，可保留腺葉少許腺體，喉返神經(jīng)入喉處充分保護(hù)神經(jīng)。游離甲狀腺上中部后，其下極就得到充分暴露，此時(shí)可采用手指拖出或縫扎下極懸吊的方法對(duì)離斷下極進(jìn)行操作。巨大甲狀腺腫血供豐富，尤其是上、下極血管解剖存在變異，因此，游離出上、下極血管后，由其血管深方先結(jié)扎，再使用止血鉗鉗夾上、下方，離斷血管后斷端再結(jié)扎，甲狀腺上、下動(dòng)脈結(jié)扎時(shí)至少打2個(gè)方結(jié)，超聲刀目前在手術(shù)中的使用極大減少了術(shù)中出血量，同時(shí)縮短了手術(shù)時(shí)間[4]。

3.3 頸內(nèi)靜脈的保護(hù)頸部大血管往往被腺體擠壓移位，術(shù)中最易損傷頸內(nèi)靜脈?？裳赜眉谞钕倮^拉開胸鎖乳突肌，沿其前緣進(jìn)入筋膜層，采用邊鈍性分離用觸摸的方法定位頸總動(dòng)脈來據(jù)此明確頸內(nèi)靜脈走行，小心向外側(cè)拉開頸內(nèi)靜脈，避免切除腺體使損傷。

3.4 喉返神經(jīng)的保護(hù)喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥之一，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷率為0.5%～5%，國(guó)內(nèi)報(bào)道為1.6%～11.9%[5-6]。

甲狀腺腺體未移出甲狀腺窩之前，難以通過解剖顯露并保護(hù)喉返神經(jīng)。目前緊貼腺體操作的被膜解剖技術(shù)能減少甲狀腺手術(shù)中的喉返神經(jīng)損傷[7]。本組30例患者術(shù)中喉返神經(jīng)檢查信號(hào)均良好，術(shù)后隨訪亦未發(fā)現(xiàn)明顯聲嘶者，充分說明了被膜解剖技術(shù)可顯著提高巨大甲狀腺腫手術(shù)中喉返神經(jīng)保護(hù)效果，此外術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)可降低喉返神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)[8]。

3.5 喉上神經(jīng)的保護(hù)腺體上極位置越高，喉上神經(jīng)損傷可能性越大。較安全的方法是，離斷甲狀腺上血管附著腺體的內(nèi)側(cè)支，由腺體真被膜平面以下游離血管，直到上極頂端，這樣可將血管及其喉上神經(jīng)一并游離開，極大降低喉上神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)。本組30例手術(shù)均采取此方法，術(shù)后僅1例出現(xiàn)暫時(shí)性飲水嗆咳。

3.6 甲狀旁腺的保護(hù)由于術(shù)中損傷甲狀旁腺引起的甲狀旁腺功能減退也是甲狀腺手術(shù)嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，且此并發(fā)癥發(fā)生率為12%[9]。巨大甲狀腺腫物的壓迫導(dǎo)致甲狀旁腺附著點(diǎn)移位，以及術(shù)中出血影響術(shù)野，難以判斷甲狀旁腺位置，手術(shù)更易損傷甲狀旁腺。為減少甲狀旁腺損傷，本組患者均采用緊貼腺體分離的被膜解剖技術(shù)，保證甲狀腺背部完整性，方便找出甲狀旁腺，保留甲狀旁腺腺體的同時(shí)盡量保留甲狀旁腺周圍血管蒂，操作時(shí)動(dòng)作輕柔以免損傷甲狀旁腺血供[10]。腺體切除后檢查其背側(cè)面，判斷有無誤切，如有，應(yīng)及時(shí)將其移植于周圍肌肉內(nèi)。研究[11]顯示，緊貼腺體分離的被膜解剖技術(shù)可以明顯降低甲狀旁腺損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.7 術(shù)后氣管軟化塌陷處理巨大甲狀腺腫患者術(shù)后氣管軟化發(fā)生率高，由于巨大甲狀腺占位的長(zhǎng)期壓迫，使氣管正常解剖位置發(fā)生變化，手術(shù)解除占位后，易造成氣管支撐點(diǎn)消失而出現(xiàn)塌陷，故術(shù)后常規(guī)檢查氣管受壓部位狀態(tài)，若有軟化塌陷則行氣管懸吊，拔除氣管一定要在患者充分清醒后進(jìn)行。如若氣管狹窄部位較深甚至位于胸廓內(nèi)時(shí)可延遲拔管。

綜上所述，巨大甲狀腺腫雖然手術(shù)難度較大，但目前手術(shù)依然為此病治療的主要手段，充分的術(shù)前檢查評(píng)估，采取合理的手術(shù)方式、妥善處理甲狀腺上下極、注意保護(hù)喉返神經(jīng)及甲狀旁腺、避免損傷頸部大血管、仔細(xì)分離結(jié)扎甲狀腺血管、預(yù)防氣管塌陷，可成功切除良性巨大甲狀腺腫并減少并發(fā)癥的發(fā)生。