呂 昊 劉小金 樓龍泉 王海明

乳腺良性腫瘤占所有乳腺腫瘤的80%左右[1]。由于傳統(tǒng)開放性手術會遺留明顯瘢痕，近年來以麥默通為代表的真空輔助旋切系統(tǒng)下微創(chuàng)切除乳腺良性腫瘤的手術方法在國內(nèi)廣泛應用[2]。研究表明，麥默通微創(chuàng)旋切術很大程度的提高乳腺良性腫瘤的治療質(zhì)量[3]。然而，微小的手術入路意味著手術不允許在直視下將乳腺腫物完整取出并徹底止血，因此手術后病灶殘留以及出血相關并發(fā)癥難以避免。本研究探討輔助殘腔注射局麻藥物在乳腺良性腫瘤麥默通手術中的應用價值。

1 臨床資料

1.1 臨床資料 選擇2016 年1 月—2018 年6 月浙江省杭州市第三人民醫(yī)院普外科收治且擬行麥默通微創(chuàng)旋切手術的乳腺良性腫瘤患者300 例，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組（麥默通手術輔助殘腔注射）和對照組（麥默通手術），每組150 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過，且所有患者簽署知情同意書。

1.2 納入標準（1）依據(jù)《乳腺超聲檢查和診斷共識》[4]，術前常規(guī)超聲檢查評估，腫塊在B 超下表現(xiàn)為：邊界清晰，形態(tài)規(guī)則，包膜完整，縱橫比＜1，內(nèi)部均勻低回聲，后方回聲正常以及無鈣化灶；（2）年齡15～60 歲；（3）腫瘤直徑≥2.0cm 且≤3.0cm；（4）無明顯凝血功能障礙；（5）非圍月經(jīng)期；（6）無高血壓及心臟病史；（7）術后病理檢查結果為良性。

1.3 排除標準（1）既往接受過乳腺手術患者；（2）多發(fā)腫塊；（3）合并免疫系統(tǒng)疾病或正在接受糖皮質(zhì)激素治療的疾病。

2 方 法

2.1 儀器及麻醉 美國強生麥默通真空輔助乳腺微創(chuàng)旋切系統(tǒng)（型號SCM23K、8-gauge 旋切刀）；Mindray邁瑞M9 便攜式彩色多普勒超聲系統(tǒng)（線陣探頭，頻率10MHz）；0.9%生理鹽水注射液（10mL：0.09g，中國大冢制藥有限公司，批號9C82D6）；鹽酸利多卡因注射液（5mL：0.1g，山東華魯制藥有限公司，批號D31812171）；鹽酸腎上腺素注射液（1mL：1mg，遠大醫(yī)藥（中國）有限公司，批號10181002）。患者均采用局部腫脹麻醉，局麻液配置（生理鹽水40mL+2%利多卡因15mL+腎上腺素0.5mL）。

2.2 分組與治療（1）對照組采用麥默通手術。具體操作：患者仰臥位，患側肩下墊高、上肢墊墊于枕下，常規(guī)消毒，鋪洞巾。用20mL 注射器針管和22G PTC針套管將局麻腫脹液注入到穿刺針道、腫瘤上方脂肪間隙及乳房后間隙形成隔離帶。將旋切刀置入腫瘤最深部，旋切過程中根據(jù)剩余病灶的位置調(diào)整刀槽方向，對病灶進行旋切、抽吸，直至肉眼辨認標本為正常組織，超聲十字法顯示目標病灶旋切干凈，標本送快速冰凍。退出旋切刀頭，用紗布沿穿刺針道擠出滲血。術畢在病灶對應體表部位墊以紗布、彈力繃帶加壓包扎。（2）觀察組采用麥默通手術操作方法同對照組，退出旋切刀頭后在超聲引導下殘腔穿刺注射局麻腫脹液至殘腔充盈，邊緣清晰可見。若對比邊緣發(fā)現(xiàn)異?；芈暱紤]殘留病灶，則再次將旋切刀置入可疑區(qū)域切割至異?；芈曄В腥吮舅蜋z常規(guī)病理。若發(fā)現(xiàn)噴涌聲像，則在超聲引導下穿刺電凝針行電凝止血。術畢在病灶對應體表部位墊以紗布、彈力繃帶加壓包扎。

2.3 觀察指標（1）記錄手術用時；（2）記錄觀察組中是否可發(fā)現(xiàn)出血及殘留；（3）術后血腫（術后≤72h感術區(qū)脹痛明顯或可觸腫塊，且B 超證實積血＞10.0mL）；（4）術后皮膚瘀斑情況；（5）住院費用；（6）腫瘤是否復發(fā)（術后3 個月）。

2.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS17.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，計數(shù)資料以率（%）表示，計量資料組間比較用t 檢驗，計數(shù)資料采用確切概率法，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結果

3.1 兩組乳腺良性腫瘤患者一般資料比較 觀察組年齡17～53 歲，平均（35.2±3.6）歲，腫瘤最長徑平均（2.4±0.2）cm；對照組年齡18～51 歲，平均（33.4±2.8）歲，腫瘤最長徑平均（2.5±0.3）cm。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3.2 兩組乳腺良性腫瘤患者術中觀察指標比較 300例患者術后病理均證實為良性病變；觀察組手術平均用時（15.1±2.7）min，對照組手術平均用時（14.7±3.2）min。術中經(jīng)過殘腔充盈后發(fā)現(xiàn)可疑病灶6 枚，病理符合術中大體標本病理，證實為腫瘤殘留病灶；發(fā)現(xiàn)搏動性出血25 例，24 例經(jīng)超聲引導電凝止血后未見噴涌征象，1 例中轉開放止血。

3.3 兩組乳腺良性腫瘤患者術后觀察指標比較 觀察組術后3 個月復查B 超無復發(fā)，僅1 例發(fā)生術后血腫（0.7%），1 例術后皮膚可見瘀斑（0.7%）；對照組術后3 個月復查有7 例考慮腫瘤復發(fā)（4.7%），發(fā)生術后血腫16 例（10.7%），20 例皮膚可見瘀斑（13.3%），血腫體積較小者經(jīng)過延長加壓包扎后自行吸收，體積較大者行血腫清除后痊愈。差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

4 討論

經(jīng)國內(nèi)多家醫(yī)療中心研究證實，直徑＜1.5cm 的乳腺良性腫瘤行麥默通微創(chuàng)旋切手術的術中、術后并發(fā)癥發(fā)生率與常規(guī)開放手術相比差異無統(tǒng)計學意義[5-6]。且認為超聲引導下麥默通微創(chuàng)旋切技術是可以部分代替?zhèn)鹘y(tǒng)手術方式來治療乳腺良性腫瘤[7]。而當瘤體體積較大時麥默通旋切手術后病灶殘留、出血相關并發(fā)癥發(fā)生率高于傳統(tǒng)手術[8-9]。研究顯示，腫瘤直徑＞2.0cm 時，麥默通旋切手術的腫瘤完全切除率僅為90%～95%[10-11]，同時出血發(fā)生概率卻達到了5%～9%[12-13]。

研究中我們發(fā)現(xiàn)，術中主動注射液體充盈殘腔后，注射液體的無回聲區(qū)、乳腺組織的高回聲區(qū)以及殘余腫瘤的低回聲區(qū)均能在B 超下清晰顯示。觀察組中在術中共發(fā)現(xiàn)有殘留病灶6 例，補救性切除后腫瘤的完全切除率提高到100%；同時在部分病例中可以觀察到在液體充盈殘腔后B 超顯示的無回聲區(qū)內(nèi)，有典型的“火山噴發(fā)”樣聲像圖。其實質(zhì)為殘腔內(nèi)搏動性出血，該技術將隱匿性出血轉變?yōu)榭捎^察性出血，從而可引導術中進一步精密電凝止血。本研究觀察組中發(fā)現(xiàn)搏動性出血25 例，除1 例患者術中超聲引導電凝止血效果不佳轉開放切口止血外，其余均以原切口消除出血。此外通過注射含有腎上腺素的局麻腫脹液，可以直接收縮殘腔內(nèi)破損的毛細血管，從而達到減少滲血的效果。該技術明顯降低了手術相關性出血的發(fā)生概率。

綜上所述，麥默通手術輔助殘腔注射局麻液的方法簡便易行、安全有效。在不增加額外消耗的同時能明顯降低病灶殘留、出血相關并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣。