劉 丹 楊高怡 馮 娜 徐建平 李 丹

泌尿系結(jié)核（urinaty tuberculosis）是常見(jiàn)的肺外結(jié)核之一，常繼發(fā)于肺結(jié)核，并且隨著結(jié)核病發(fā)病率的上升，其發(fā)病率也不斷的增長(zhǎng)[1]。近年來(lái)影像技術(shù)不斷發(fā)展，影像學(xué)檢查常被用于泌尿系結(jié)核的診斷[2]。膀胱結(jié)核（tuberculosis of bladder）作為泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核的一部分，較少見(jiàn)，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道也較少?，F(xiàn)將杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院超聲科自2015 年4月—2017 年4 月20 例膀胱結(jié)核超聲分型診斷結(jié)果總結(jié)如下。

1 臨床資料

收集2015 年4 月—2017 年4 月入住我院結(jié)核科，并經(jīng)尿液培養(yǎng)及膀胱鏡活檢證實(shí)的膀胱結(jié)核患者20 例，男15 例，女5 例，年齡28～66 歲，平均（33.2±3.1）歲；均合并腎結(jié)核；臨床表現(xiàn)為尿頻10例，尿痛8 例，血尿7 例，膿尿1 例，發(fā)熱3 例。

2 方 法

采用Philips IU22 超聲診斷儀，C5-1 探頭頻率為1.0～5.0MHz?；颊呷⊙雠P位或側(cè)臥位行超聲檢查，于恥骨聯(lián)合上方做縱橫斜多切面掃查，觀察膀胱大小、內(nèi)部透聲情況、是否有分隔帶以及分隔帶血流情況，膀胱壁形態(tài)、回聲、內(nèi)部血流情況及有無(wú)回聲區(qū)、鈣化。運(yùn)用膀胱容積公式：容積=D1×D2×D3×0.52 計(jì)算膀胱內(nèi)尿量，具體方法：在膀胱最大橫切面處測(cè)量膀胱左右徑D1 及前后徑D2，并在最大縱切面處測(cè)量膀胱上下徑D3。膀胱壁厚度在膀胱最大橫切面處測(cè)量。

3 結(jié)果

分析總結(jié)20 例膀胱結(jié)核的聲像圖表現(xiàn)，結(jié)合膀胱鏡檢查和病理變化，將疾病分為以下四種類(lèi)型：Ⅰ型：結(jié)節(jié)隆起型4 例（4/20，20%），膀胱內(nèi)壁呈結(jié)節(jié)樣突向膀胱腔內(nèi)（本組最大者38.9mm×13.9mm，小者7.2mm×5.4mm)呈乳頭狀或息肉狀，形態(tài)不規(guī)則，呈偏強(qiáng)回聲或等回聲，病變常位于膀胱三角區(qū)和膀胱側(cè)壁，病變可單發(fā)或多個(gè)結(jié)節(jié)連接成片。較大結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲不均勻，內(nèi)見(jiàn)無(wú)回聲及點(diǎn)狀強(qiáng)回聲。其中2 例有單側(cè)腎積水伴輸尿管擴(kuò)張。II 型：局部增厚型8 例（8/20，40%），膀胱壁病變范圍60mm 以下，呈局限性增厚，本組8 例為膀胱三角區(qū)或尿道內(nèi)口周?chē)鷥?nèi)壁的局部增厚，最厚處達(dá)8mm。其中5 例增厚的黏膜層內(nèi)部回聲不均勻，可見(jiàn)少量無(wú)回聲、低回聲區(qū)或點(diǎn)狀強(qiáng)回聲。6 例有單側(cè)腎積水伴輸尿管擴(kuò)張。III 型：彌漫性增厚型2 例（2/20，10%），膀胱壁病變范圍60mm及以上，呈彌漫性增厚，最厚處達(dá)12mm，膀胱黏膜層內(nèi)部回聲不均勻，可見(jiàn)條狀無(wú)回聲區(qū)或點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，膀胱壁連續(xù)性完整。其中1 例膀胱體積明顯縮小，呈球形，容積約48mL。1 例膀胱內(nèi)透聲差，可見(jiàn)條狀偏強(qiáng)回聲，似“水草”在膀胱內(nèi)漂浮。1 例雙側(cè)腎積水伴雙側(cè)輸尿管擴(kuò)張。1 例單側(cè)腎積水伴輸尿管擴(kuò)張。IV 型：混合型6 例（6/20，30%），在局部或全壁彌漫增厚的基礎(chǔ)上合并結(jié)節(jié)樣隆起，結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則，呈偏強(qiáng)回聲或等回聲。

彩色多普勒表現(xiàn)：20 例中13 例黏膜層或結(jié)節(jié)內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)狀及短棒狀血流信號(hào)，占65.0%，如測(cè)及動(dòng)脈頻譜者RI＜0.5。

4 討論

膀胱結(jié)核大多為腎結(jié)核下行感染所致，少數(shù)由前列腺結(jié)核或盆腔結(jié)核蔓延而來(lái)，較為少見(jiàn)，常伴有其他泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核，原發(fā)性膀胱結(jié)核罕見(jiàn)[3]。本組20 例病例均伴有腎結(jié)核，隨著腎結(jié)核病變的發(fā)展，腎臟內(nèi)液化的干酪樣壞死物隨尿液下行至膀胱，即結(jié)核分枝桿菌進(jìn)入膀胱引起免疫應(yīng)答，膀胱壁黏膜充血和水腫，形成結(jié)核結(jié)節(jié)，隨著病灶的擴(kuò)大可發(fā)生潰瘍，形成肉芽腫、纖維化以及鈣化。嚴(yán)重時(shí)可侵犯整個(gè)膀胱壁，導(dǎo)致膀胱容量減少[4]。

不同病例，由于病變程度、范圍不同,超聲表現(xiàn)也各不相同。其主要超聲特征為：（1）本組膀胱結(jié)核以局部增厚型為主要表現(xiàn)形式（8/20，40%），未見(jiàn)文獻(xiàn)所述的膀胱壁連續(xù)性中斷，膀胱穿孔病例，考慮可能原因如下：①患者健康意識(shí)不斷增強(qiáng)，出現(xiàn)腰部酸痛、尿頻、尿急、尿痛等癥狀時(shí)能及時(shí)就診，避免疾病加重；②部分患者合并有其他部位結(jié)核并經(jīng)抗結(jié)核治療，控制了膀胱結(jié)核的發(fā)展。（2）膀胱壁增厚好發(fā)于膀胱三角區(qū)及輸尿管口附近，由于膀胱結(jié)核自腎結(jié)核蔓延而來(lái)，結(jié)核分枝桿菌首先作用于該區(qū)域。（3）全膀胱壁呈彌漫增厚，其中部分伴有膀胱腔容積減小和膀胱順應(yīng)性降低。由于膀胱結(jié)核病情的發(fā)展，膀胱容量減少至50mL 以下時(shí)，臨床上稱(chēng)為結(jié)核性膀胱攣縮。其在我國(guó)發(fā)生率約占泌尿系結(jié)核的12.5%[5]。對(duì)于病情發(fā)展至攣縮者，膀胱功能已發(fā)生不可逆的損傷。這表明膀胱結(jié)核早期診斷和早期治療是影響預(yù)后的關(guān)鍵因素。（4）結(jié)節(jié)隆起型的特點(diǎn)是，較大結(jié)節(jié)內(nèi)可出現(xiàn)無(wú)回聲區(qū)或點(diǎn)狀強(qiáng)回聲。（5）膀胱三角區(qū)膀胱壁病變較重時(shí)易引起繼發(fā)性改變，如輸尿管膀胱入口處梗阻，導(dǎo)致輸尿管擴(kuò)張和腎盂積水。病變蔓延至整個(gè)膀胱，膀胱壁纖維化導(dǎo)致健側(cè)輸尿管口狹窄，引發(fā)健側(cè)腎盂積水及輸尿管擴(kuò)張。（6）CDFI 表現(xiàn)：在本組中65.0%（13/20）的膀胱結(jié)核患者膀胱壁可測(cè)及相對(duì)稀疏的血流信號(hào),且大部分呈點(diǎn)狀或短棒狀,測(cè)及動(dòng)脈頻譜者RI＜0.5。

膀胱結(jié)核的混合型與膀胱腫瘤超聲表現(xiàn)鑒別較困難?？偨Y(jié)本組資料并回顧相關(guān)文獻(xiàn)[6]，我們認(rèn)為以下超聲特征有助于鑒別。（1）彩色多普勒顯示腫塊內(nèi)血流較豐富，且血流起自于腫塊基底部，呈“小草”或“樹(shù)枝”狀，常測(cè)及動(dòng)脈頻譜；而膀胱結(jié)核血流信號(hào)稀少。（2）臨床表現(xiàn)方面，膀胱結(jié)核病史長(zhǎng)多合并其他泌尿生殖系結(jié)核如腎結(jié)核，常伴有尿急、尿痛及血尿等，而膀胱腫瘤病史較短而病程發(fā)展較快，多伴有無(wú)痛性血尿。本組中有1 例外院考慮為膀胱腫瘤的患者來(lái)我院尋求手術(shù)治療，該患者既往有腎結(jié)核病史，二維圖像上顯示膀胱三角區(qū)可見(jiàn)一偏強(qiáng)回聲結(jié)節(jié)突向膀胱腔內(nèi)，其內(nèi)回聲不均，可見(jiàn)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，內(nèi)部彩色血流信號(hào)呈點(diǎn)狀，其周膀胱壁局限性增厚。結(jié)合病史以及聲像圖特征，判斷為膀胱結(jié)核可能性大，后經(jīng)膀胱鏡活檢證實(shí)，該患者即轉(zhuǎn)為抗結(jié)核治療。

綜上所述，膀胱結(jié)核是慢性過(guò)程，病理演變過(guò)程復(fù)雜多樣，超聲能夠顯示不同時(shí)期不同類(lèi)型膀胱結(jié)核聲像圖特點(diǎn)，對(duì)膀胱結(jié)核具有一定的診斷價(jià)值。