李元 秦世炳

作者單位：101149 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院骨科

2018年世界衛(wèi)生組織(WHO)[1]《全球結(jié)核病報告》指出，結(jié)核病是世界范圍內(nèi)十大死亡原因之一，是感染性疾病中導(dǎo)致死亡的首要疾病。2017年新發(fā)結(jié)核病患者約1000萬例，死亡約160萬例。中國是結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，脊柱結(jié)核主要繼發(fā)于肺結(jié)核，約占骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的50%。近年來，脊柱結(jié)核的術(shù)后復(fù)發(fā)率有升高的趨勢，應(yīng)該引起臨床醫(yī)生的高度重視。因此，組織撰寫了關(guān)于脊柱結(jié)核手術(shù)后的復(fù)發(fā)因素及處理方面的一組論文刊出于本期專題學(xué)術(shù)重點號，希望提高和引起大家的認(rèn)識，并為降低脊柱結(jié)核的術(shù)后復(fù)發(fā)率提供借鑒。

一、脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)的因素

術(shù)后復(fù)發(fā)因素大體上可以歸納為以下幾點：(1)抗結(jié)核藥物治療不規(guī)范。脊柱結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引起的感染性病變，抗結(jié)核藥物治療是脊柱結(jié)核治療的基礎(chǔ)，不規(guī)范的抗結(jié)核藥物治療將導(dǎo)致脊柱結(jié)核病灶中的結(jié)核分枝桿菌不能得到有效控制，進(jìn)而結(jié)核感染在術(shù)后繼續(xù)發(fā)展，這是脊柱結(jié)核患者術(shù)后復(fù)發(fā)的主要因素。(2)手術(shù)時機把握不適當(dāng)。手術(shù)可以清除結(jié)核病灶，減少細(xì)菌負(fù)荷，重建脊柱穩(wěn)定性，矯正脊柱畸形，實現(xiàn)神經(jīng)減壓。但手術(shù)自身也是一種創(chuàng)傷，會對機體各系統(tǒng)造成不利影響；若手術(shù)時機把握不適當(dāng)，患者還未進(jìn)行充分術(shù)前準(zhǔn)備就進(jìn)行手術(shù)，輕則造成術(shù)后脊柱結(jié)核復(fù)發(fā)及手術(shù)失敗，重則術(shù)后可能會有生命風(fēng)險。(3)手術(shù)方式選擇不合理。對于需要手術(shù)治療的脊柱結(jié)核患者，應(yīng)根據(jù)脊柱結(jié)核病變情況、患者自身狀態(tài)，以及術(shù)者技術(shù)特點制定合理的手術(shù)方式。手術(shù)方式制定的原則是在保證手術(shù)效果的前提下，盡量減少手術(shù)創(chuàng)傷。若手術(shù)方式選擇不合理，將造成脊柱結(jié)核病灶清除不徹底，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。(4)患者自身因素?；颊咦陨硪蛩匾彩菍?dǎo)致脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)的原因，如高齡、糖尿病、自身免疫性疾病，以及HIV感染、糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的應(yīng)用都會造成患者自身免疫力的降低，造成脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)。

二、重視與完善脊柱結(jié)核患者的抗結(jié)核藥物治療

抗結(jié)核藥物治療是骨關(guān)節(jié)結(jié)核治療的基礎(chǔ)，也是治療成功的關(guān)鍵，抗結(jié)核藥物治療必須貫穿脊柱結(jié)核的整個治療過程。脊柱結(jié)核抗結(jié)核藥物治療應(yīng)該嚴(yán)格遵循WHO倡導(dǎo)的：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程的原則，不合理的藥物治療是導(dǎo)致脊柱結(jié)核復(fù)發(fā)的重要因素[2]。

初治患者建議使用1年方案：3H-R-E-Z/9H-R-E。對于復(fù)治患者(抗結(jié)核藥物治療3個月效果不佳者也按復(fù)治對待)：未知是否耐藥者使用18個月方案(6H-R-E-Z/12H-R-E)，獲得藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)結(jié)果后及時調(diào)整化療方案[3]。對于耐藥脊柱結(jié)核患者，原則上藥物種類的選擇及抗結(jié)核藥物治療的方案及療程應(yīng)參照相關(guān)權(quán)威組織公布的耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南及WHO耐多藥結(jié)核病治療指南制定；具體的藥物選擇應(yīng)參考患者的既往用藥史、藥敏試驗結(jié)果，以及患者對于抗結(jié)核藥物的反應(yīng)，選擇合理的藥物組成有效的抗結(jié)核藥物治療方案。單耐藥結(jié)核病患者抗結(jié)核藥物治療的療程為18個月，耐多藥結(jié)核病(MDR-TB)患者抗結(jié)核藥物治療的療程為24個月[4]。對于MDR-TB脊柱結(jié)核患者，應(yīng)盡可能地如耐多藥肺結(jié)核治療一樣，將患者納入MDR控制策略(即DOTS-Plus)[5]。

掌握抗結(jié)核藥物治療的停藥標(biāo)準(zhǔn)也很關(guān)鍵，對徹底治愈骨關(guān)節(jié)結(jié)核、防止復(fù)發(fā)非常重要。筆者推薦以下停藥標(biāo)準(zhǔn)；(1)患者全身情況良好，體溫正常，食欲良好。(2)局部癥狀消失，無疼痛，竇道閉合。(3)X線攝影顯示膿腫縮小乃至消失，或已經(jīng)鈣化；無死骨或僅有少量死骨，病灶邊緣輪廓清晰。(4)每次檢查間隔1個月以上，連續(xù)3次血紅細(xì)胞沉降率都正常。(5)患者起床活動已1年，仍能保持上述4項指標(biāo)者。

三、嚴(yán)格把握手術(shù)時機

對于有手術(shù)指征的脊柱結(jié)核患者，應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)時機，手術(shù)時機把握不合理是脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)的重要原因。一般認(rèn)為，合理的手術(shù)時機是在規(guī)范抗結(jié)核藥物治療2～4周后，患者全身中毒癥狀及并發(fā)癥癥狀得到有效緩解[6]，如患者并發(fā)截癱癥狀，手術(shù)時機需提前，以使術(shù)后截癱恢復(fù)概率增大[7]。在抗結(jié)核藥物合理、規(guī)范使用的前提下，根據(jù)患者癥狀體征的動態(tài)變化來觀察抗結(jié)核藥物治療是否有效，是手術(shù)時機選擇的第一個重要條件。而體溫是否得到控制(38 ℃以下)是這一條件的簡單有效的觀察指標(biāo)。因為，活動期骨關(guān)節(jié)結(jié)核多伴有午后發(fā)熱(37.5～38.5 ℃多見)，發(fā)熱說明患者體內(nèi)結(jié)核分枝桿菌繁殖活躍，或者說明結(jié)核中毒癥狀明顯。此時手術(shù)則因結(jié)核分枝桿菌未得到有效控制，易造成手術(shù)失敗[8]、結(jié)核病灶復(fù)發(fā)或播散；同時在此期間患者免疫力差、體質(zhì)弱，對術(shù)后恢復(fù)不利。而對于臨床常見的膿腫大且體質(zhì)虛弱的脊柱結(jié)核患者，抗結(jié)核藥物治療起效慢，發(fā)熱長期存在；可以在有效抗結(jié)核藥物治療下，早期行減毒處理，待體質(zhì)恢復(fù)后再根據(jù)病情需要選擇二期手術(shù)或保守治療。

四、綜合考慮各種因素，合理選擇手術(shù)方式

脊柱結(jié)核主要累及前、中柱，椎旁膿腫及流注膿腫也多位于椎體前方及側(cè)方，傳統(tǒng)觀點認(rèn)為前路手術(shù)具有理論和技術(shù)上的優(yōu)勢[9]。一期后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定的手術(shù)方式，適用于相鄰多椎體病變或缺損；前路手術(shù)存在固定較為困難或穩(wěn)定性不足的情況，必須加以綜合考慮。對于脊柱結(jié)核繼發(fā)后凸畸形的患者，后路手術(shù)的矯形效果明顯優(yōu)于前路手術(shù)。此外，后路手術(shù)的優(yōu)點是可以在一個切口內(nèi)完成手術(shù)，創(chuàng)傷小、椎弓根螺釘系統(tǒng)固定可靠；缺點是視野受限，徹底清除病灶困難，神經(jīng)及硬膜囊損傷風(fēng)險增加，并且有可能將前中柱的結(jié)核病灶擴(kuò)散到脊柱后方[10]。前后路聯(lián)合手術(shù)則結(jié)合了前、后路手術(shù)的優(yōu)勢，對于能耐受并需要同時解決前后路問題的患者，聯(lián)合手術(shù)可以更好地進(jìn)行病灶清除植骨及增加脊柱的穩(wěn)定性，但前后路聯(lián)合手術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷也大于單純前路或后路手術(shù)[11]。

若手術(shù)方式選擇不合理使得脊柱結(jié)核病灶清除不徹底，則會造成術(shù)后復(fù)發(fā)，或?qū)е录怪C形及神經(jīng)減壓失敗。到底是選擇前路、后路、還是前后路聯(lián)合手術(shù)，應(yīng)結(jié)合患者的體質(zhì)、年齡、病變部位、病變程度、并發(fā)癥、醫(yī)生的技術(shù)特點等因素綜合決定，根據(jù)個體化原則選擇最佳手術(shù)方案類型。

五、注意積極應(yīng)對患者自身所致的復(fù)發(fā)因素

結(jié)核是長期慢性消耗性疾病，患者往往并發(fā)低蛋白血癥、貧血、糖尿病或真菌感染等，術(shù)前如未能有效控制，術(shù)后復(fù)發(fā)率會明顯上升。對于病情復(fù)雜的脊柱結(jié)核應(yīng)積極采用個體化治療，這部分患者并發(fā)癥多，身體條件復(fù)雜，更容易出現(xiàn)手術(shù)失敗等災(zāi)難性事件[12]。老年患者臟器功能衰退，常伴隨較多內(nèi)科疾病，免疫應(yīng)答能力弱，常導(dǎo)致臨床表現(xiàn)不典型；加之對抗結(jié)核藥物的耐受性差，長期臥床更容易導(dǎo)致發(fā)生多種并發(fā)癥；老年患者多有骨質(zhì)疏松，將導(dǎo)致內(nèi)固定牢固性下降、組織修復(fù)能力差[13]。長期服用免疫抑制劑和HIV感染并發(fā)結(jié)核病患者，臨床上常常表現(xiàn)不典型，致死率高，對這些患者采取什么樣的治療方案，尚無規(guī)范可遵循, 而對于并發(fā)骨關(guān)節(jié)結(jié)核，更是鮮有相關(guān)的文獻(xiàn)報道。

本期重點號著重分析了脊柱結(jié)核術(shù)后的復(fù)發(fā)因素及處理措施。造成脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)的因素較多，可以主要歸納為4個方面：抗結(jié)核藥物治療不規(guī)范、手術(shù)時機把握不適當(dāng)、手術(shù)方式選擇不合理、患者自身因素，應(yīng)根據(jù)具體情況給予相應(yīng)處理，以降低脊柱結(jié)核患者術(shù)后的復(fù)發(fā)率。同時希望通過本期重點號，進(jìn)一步規(guī)范脊柱結(jié)核的治療，提高骨關(guān)節(jié)結(jié)核醫(yī)生的治療水平。