王 展汪天宇朱 磊夏永良

過敏性鼻炎（allergic rhinitis，AR）又稱變態(tài)反應(yīng)性鼻炎，其發(fā)病機(jī)制為特應(yīng)性個(gè)體接觸到空氣中的過敏原，血清免疫球蛋白（IgE）介導(dǎo)肥大細(xì)胞釋放組胺，從而產(chǎn)生鼻黏膜慢性炎癥反應(yīng)[1-2]。流行病學(xué)研究表明，在過去幾十年中，AR在發(fā)達(dá)國家的患病率逐步上升，目前影響著全世界40%的人口，成為了全球性的健康問題，包括中國在內(nèi)的發(fā)展中國家,該病發(fā)病也呈上升趨勢。一項(xiàng)針對中國成年人群6年內(nèi)AR的調(diào)查報(bào)告顯示，成人AR的標(biāo)準(zhǔn)化患病率從2005年的11.1%上升到2011年的17.6%[3]。該病屬于中醫(yī)“鼻鼽”的范疇，以流涕或鼻塞，打噴嚏，眼睛周圍腫脹與瘙癢為主要表現(xiàn)[4]。該病發(fā)作迅速，發(fā)作時(shí)嚴(yán)重影響患者正常的學(xué)習(xí)、工作以及睡眠休息。文獻(xiàn)表明，過敏性鼻炎與肥人多食肥甘厚膩之品密切相關(guān)，指出過敏性鼻炎與高脂肪和低碳水化合物飲食有關(guān)，并提供了有關(guān)營養(yǎng)因子與過敏性鼻炎之間關(guān)聯(lián)的可靠證據(jù)[5-6]。筆者發(fā)現(xiàn)，部分BMI指數(shù)（體重kg/身高m2）大于24的輕中度肥胖AR患者使用傳統(tǒng)祛風(fēng)通竅法治療效果不佳，中醫(yī)理論認(rèn)為，肥人多痰，故筆者認(rèn)為，鼻鼽雖以外感風(fēng)邪為標(biāo)，其內(nèi)在痰濕才為該病之根。治病必求于本，故當(dāng)以治痰為先。

1 病機(jī)分析

1.1 痰飲致病 痰飲是指體內(nèi)水液輸布運(yùn)化失常，停積于某些部位的一類病證。飲病之名由來已久，見于《素問·氣交變大論》：“歲土太過，雨濕流行，飲發(fā)中滿食減，四支不舉?！币蛴隄裰畾饬餍?，土病不能克水，以致飲邪內(nèi)積，中脘脹滿，不思飲食；四肢無力，不能舉動(dòng)?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗罚骸疤幵谌?，客勝則足痿下重，便溲不時(shí)，濕客下焦，發(fā)而濡瀉?！碧帪槠?，遇到“在泉”氣運(yùn)，就會(huì)因濕氣而傷脾，下肢沉重，二便失常，濕留下焦，發(fā)為泄瀉?？梢娡饨鐫駳鈱θ梭w脾的影響，脾失功能水液代謝不利，導(dǎo)致各種疾病的發(fā)生。至金元時(shí)期提出：“痰生百病，百病兼痰?！备油晟频刂赋鎏碉嬛虏【哂胁∥粡V泛、復(fù)雜多變的特性。但歸根結(jié)底，脾之運(yùn)化失司為痰濕的形成的首要因素?！毒霸廊珪吩唬骸吧w痰涎之化，本由水谷，使果脾強(qiáng)胃健。如少壯者流，則隨食隨化，皆成血?dú)?，焉得留而為痰?！薄吨T病源候論》曰：“痰飲者，由氣脈閉塞，津液不通，水飲氣停在胸腑，結(jié)而成痰。脾惡濕，得水則脹，脹則不能消食也。”痰從津液而化，在人體機(jī)能正常的情況下這些水谷精微、津液都應(yīng)該在脾的運(yùn)化下成為氣血，但因?yàn)檎龤獠蛔?，氣脈閉塞不通，津液瘀積胸腹，正常的氣血無法化生便形成了痰邪。蓋脾主濕，濕動(dòng)則為痰，故痰之化無不在脾。

1.2 肥人多痰 肥胖與痰濕等關(guān)系密切，《靈樞·衛(wèi)氣失常》對肥胖之人作出腘肉不堅(jiān)、皮緩的描述，說明肥人骨肉不堅(jiān)，腠理疏松，易感外邪。宋代《仁齋直指方》中記載：“肥人氣虛生寒，寒生濕，濕生痰，故肥人多寒濕?！闭f明了肥胖人脾氣虧虛，不能升清降濁，脾陽不足，不能溫化水飲。肥人陽氣不運(yùn)，寒濕之邪乃客其形。后世醫(yī)家陳士鐸與葉天士分別側(cè)重于脾氣虛與脾陽虛致病的觀點(diǎn)。陳士鐸更強(qiáng)調(diào)肥人痰濕與脾氣虧虛的關(guān)系“肥人多痰，乃氣虛也，虛則氣不運(yùn)行，故痰生之”。葉天士則指出肥人陽虛為本痰濕為標(biāo)：“夫肌膚柔白屬氣虛，外似豐溢，里真大怯，蓋陽虛之體，惟多痰多濕。”陳修園認(rèn)為，稟賦來自先天，有的元?dú)獬渥阒送庑半m不容易受到外界寒濕侵襲，但同時(shí)也難以引內(nèi)生痰邪外出：“大抵素稟之盛，從無所苦，惟是痰濕頗多，不可不知。”[7]同時(shí)以一味丸劑蒼術(shù)常服，二陳湯加減最宜，確立了卻病延年之方藥?！端貑枴け哉摗罚骸帮嬍匙员?腸胃乃傷。”汪昂更是明確指出：“肥人多痰而經(jīng)阻氣不運(yùn)也。”痰濕由果轉(zhuǎn)因，蓄積體內(nèi)阻礙經(jīng)氣運(yùn)行，反過來更害脾氣。從上可見，肥人痰濕由脾虛而生，而肥人之脾虛需問責(zé)于肥人飲食無度。

1.3 鼻鼽與痰 宿痰伏肺為本病之病機(jī)，多由外感寒濕、飲食不當(dāng)損傷正氣，以致肺，脾二臟功能失調(diào)所致?！端貑枴そ?jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通凋水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！逼⒅鬟\(yùn)化水液，肺為水之上源，與正常水液代謝密不可分。因脾氣虧損則水谷不能化為精微布散全身，津液滯留為患。因肺氣虧損最終導(dǎo)致肺失宣降，水液失調(diào)，郁阻肺臟，停為痰飲。脾為生痰之源,肺為儲(chǔ)痰之器，因此脾生成之病理產(chǎn)物痰濕儲(chǔ)存于肺[8]。又因肺開竅于鼻,外感風(fēng)寒濕邪,寒濕邪氣侵襲皮毛，困遏衛(wèi)陽，肺陽不足難以化濕，內(nèi)外濕邪留阻氣道而致鼻塞。風(fēng)邪侵襲鼻竅,風(fēng)勝則癢，故鼻瘙癢難耐。肺的宣降功能失常，痰壅氣道,氣不得降，肺氣上逆而致噴嚏。痰多夾瘀，故氣血運(yùn)行受阻，鼻腔腫脹疼痛。鼻鼽的另一重要特點(diǎn)為流大量清水樣鼻涕，飲為陰邪，“諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒”。過敏性鼻炎雖與諸多外因相關(guān),但究其根本應(yīng)源于痰濕。

1.4 從痰論治 治痰濕之要?jiǎng)?wù)非在一味地祛痰化濕，而在于補(bǔ)益脾胃。但脾家之痰，則有虛有實(shí)，如濕滯太過者，脾之實(shí)也；土衰不能制水者，脾之虛也。若只是脾土濕勝，或感受寒濕，或飲食過度而生痰者，此乃脾家本病，只需要祛除濕滯而痰邪自己就會(huì)消除，適合以二陳湯為基礎(chǔ)，燥濕化痰、理氣和中的方劑來治療。若感受寒濕偏勝者，宜和用藿香正氣散解表化濕。或飲食積滯所致，宜加保和之類消食和胃。此類人素體脾胃不虛，純因外邪而生痰飲，一時(shí)不能運(yùn)化，影響甚微，先當(dāng)驅(qū)邪。但若患者素體脾虛，飲食不能消化而內(nèi)生痰者，應(yīng)當(dāng)扶正[9]。脾之虛者的治療主旨便是調(diào)理脾胃，增強(qiáng)本身脾胃能力，從此無食積之患。痰飲本是血?dú)獠』?，因脾氣虧虛，水液不能運(yùn)化而生痰者，同時(shí)也消耗了人體正常的氣血津液，所以虛者就會(huì)有乏力短氣，疲勞神倦，餐后痞滿不消等癥狀，此類患者適合運(yùn)用香砂六君子湯或參苓白術(shù)散治療。在黨參，茯苓，白術(shù)等健脾滲濕基礎(chǔ)上有開肺氣的桔梗畫龍點(diǎn)睛之筆。若脾陽虛衰，畏寒肢冷者，宜使用理中、建中湯之流。人參白術(shù)協(xié)助桂枝、干姜以振奮脾陽；白芍補(bǔ)充津液，取炙甘草甘緩之氣調(diào)補(bǔ)脾胃。使中焦重振，脾胃升清降濁機(jī)能得以恢復(fù)。

2 驗(yàn)案舉隅

案1：某患者，女，6歲，身高124cm，體質(zhì)量38.5kg，體質(zhì)指數(shù)（BMI）為 25。初診日期：2016 年 4月10日?；純喊肽昵耙蛲獬龈惺芎岸霈F(xiàn)打噴嚏、鼻塞、流清涕的癥狀，無發(fā)燒。一直未能痊愈，每當(dāng)氣溫下降時(shí)癥狀加重，偶有咳嗽。就診時(shí)，察患兒體型肥胖，精神狀態(tài)不佳，倦怠乏力?；純杭议L代訴其平日里一運(yùn)動(dòng)就自汗出，易感冒，納可，愛吃零食，睡前咳痰，痰色白稀。寐可，二便基本正常，大便時(shí)有一日二三行。檢查見下鼻黏膜淡白，鼻道見少量水樣分泌物。舌淡，苔薄白根稍膩，右寸脈滑。西醫(yī)診斷：過敏性鼻炎伴咳嗽，中醫(yī)診斷：鼻鼽。辨證：脾肺氣虛，痰飲阻肺。患兒感邪之后，脾肺兩虛。脾虛故納差，神疲乏力。肺氣虧虛則表虛常自汗出，腠理不密容易感冒，肺中伏痰，故時(shí)有咳出。治法：燥濕化痰，健脾和中兼以通利鼻竅，予二陳湯合蒼耳子散加減：陳皮、姜半夏、茯苓各6g，炙甘草5g，黃芪10g，蒼耳子、望春花、白芷各6g，麻黃5g，紫菀、款冬、浙貝、紅棗各6g。共7劑，水煎服，早晚各1次。水煎服。二診：患兒咳嗽已瘥，清水鼻涕減少，但仍有有鼻塞、鼻癢就會(huì)打噴嚏，仍有自汗癥狀。在前方的基礎(chǔ)上去紫菀、款冬、浙貝，加用玉屏風(fēng)散益氣固表，加炒白術(shù)10，防風(fēng)6g，太子參10g，后主體思路不變，隨證微調(diào)，治療2月余后鼻炎癥狀基本消失，未再有鼻癢流涕。

案 2：某患者，女，43歲，身高 160cm，體質(zhì)量70kg，體質(zhì)指數(shù)（BMI）為 27.3。初診日期：2016 年 10月27日?；颊呋加新员茄锥嗄辏Y狀以鼻塞、流清涕為主。察其體型豐腴，患者自訴平日腰背畏寒，四肢不溫，到冬天加重，月經(jīng)時(shí)腹脹，白帶正常。納佳，嗜睡早晨難起，大便雖一日一行，但便稀不成型。舌淡紅，苔薄白，脈沉緩。西醫(yī)診斷：慢性鼻炎，中醫(yī)診斷：鼻鼽。辨證脾腎陽虛，痰飲阻肺?；颊呋疾∪站?，脾腎陽氣虧虛，故四肢不溫。脾虛濕滲，濕性黏滯，故嗜睡難起，濕性趨下，故大便溏薄。治法：補(bǔ)腎健脾，溫肺化飲，予參苓白術(shù)散合小青龍湯加減：黃芪30g，黨參、茯苓、炒白術(shù)各15g，陳皮10g，炙甘草5g，桔梗6g，白芷 10g，麻黃、桂枝、干姜、炒白芍各 9g，當(dāng)歸10g，炮附子 6g，仙靈脾 15g。共 7劑，水煎服，早晚各1次，水煎服后持續(xù)治療，效不更方，患者訴畏寒癥狀改善，冬天遇寒鼻炎未發(fā)。

3 結(jié)語

該病之病機(jī)在于痰濕阻肺，損傷正氣，虛邪賊風(fēng)，乃客其形，脾肺失調(diào)，諸癥始生。痰濕皆因脾失運(yùn)化，水液失調(diào)，津液不生，濕濁不化。肥胖之人只貪口舌之欲，不諳養(yǎng)生之道，以酒為漿，以妄為常，飲食無節(jié)，務(wù)快其心，逆于生樂，故飲食自倍，脾胃乃傷，傷則不能運(yùn)化，痰濕困脾，膠固難解，纏綿難愈。以往中醫(yī)治療本病的思路皆以祛邪為主使用蒼耳子散等辛溫之品，散風(fēng)寒、通鼻竅。而肥胖之人病機(jī)在于脾虛而非外感，故單純使用祛邪之法效果不佳，且辛燥之品更傷津液，津虧則臟不得養(yǎng)，更使病情加重。凡中醫(yī)治病總循“辨證求因，審因論治”，脾虛之因又可再分虛實(shí)，并對實(shí)者施以二陳湯等，燥濕和中，對虛者施以參苓白術(shù)散等，補(bǔ)益脾肺。脾為肺之母，補(bǔ)脾治肺乃是補(bǔ)母強(qiáng)子，培土生金之法，脾氣充則內(nèi)濕得化，肺氣足則外邪可御。因此，從健脾化痰論治肥人過敏性鼻炎卓有成效，值得推崇。