陳綺華 鄭環(huán)英 歐月歡

（佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院 廣東 佛山 528000）

慢性腎衰竭患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后由于回流靜脈被阻斷或者動(dòng)脈血流壓力的影響，發(fā)生同側(cè)中心靜脈所回流的肢體和(或)胸壁及頸面部腫脹的一系列臨床綜合征，為內(nèi)瘺術(shù)后少見并發(fā)癥，表現(xiàn)為手部或上肢腫脹、靜脈迂曲、疼痛，色澤暗紅，皮膚發(fā)癢，甚至可出現(xiàn)凍傷樣表現(xiàn)，嚴(yán)重者可致壞死，影響了患者的生活質(zhì)量。研究表明其發(fā)生率約為總?cè)藬?shù)的1.6%。隨著血液透析病人增多及存活率改善，腫脹手的發(fā)生率及臨床對(duì)其的重視程度日益增加。輔助診斷方式有超聲、CT血管造影、MRI血管造影等。早期可以通過握拳增加回流，減輕水腫，針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)也可減輕患者的痛苦，長(zhǎng)期腫脹須外科手術(shù)行內(nèi)瘺重建術(shù)或另選其他部位血管重新行AVF手術(shù)，但這存在創(chuàng)傷大，且內(nèi)瘺成熟時(shí)間長(zhǎng)?；蛘呤褂醚芮蚰覕U(kuò)張術(shù)，把狹窄的血管使用球囊把它撐大，術(shù)后即可使用，節(jié)約了新內(nèi)瘺血液 1～3個(gè)月的成熟時(shí)間，避免了部分患者再次穿刺置管建立臨時(shí)通路，減少了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)這樣創(chuàng)傷小，不會(huì)影響患者使用內(nèi)瘺透析[1]，可是這種方法不是根本解決腫脹的方法，狹窄的血管會(huì)很快回縮或者內(nèi)膜增生，再次發(fā)生腫脹手[2]。

其病因及發(fā)病機(jī)制為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺造成了動(dòng)靜脈間 “短路”，當(dāng)回流靜脈絕對(duì)或相對(duì)狹窄時(shí)致上肢遠(yuǎn)端靜脈壓力升高，使上肢血流量增加至正常人的10倍以上，發(fā)生腫脹手[3]。但臨床中發(fā)現(xiàn)僅當(dāng)內(nèi)瘺保持通暢同時(shí)伴有回流靜脈狹窄時(shí)才發(fā)生腫脹手。根據(jù)回流靜脈病變部位的不同分類[4]。研究表明51個(gè)腫脹手病人中，中心靜脈病變占72.5%，而淺靜脈病變僅占37.5%，故中心靜脈狹窄、梗阻更易形成腫脹手[5]。多因中心靜脈置管、起搏器及除顫器導(dǎo)絲置入、中心靜脈受外壓、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的高血流量。而腫脹手的發(fā)生多與慢性疾病損傷血管、血管發(fā)生狹窄、梗阻為主要原因。

李旭丹研究中指出，對(duì)我院透析中心2000年5月－2006年10月5例腫脹手患者，經(jīng)疏導(dǎo)患者負(fù)性情緒、提高自我治療信心的心理護(hù)理；保持腫脹手及前臂清潔、干燥、指導(dǎo)做握拳動(dòng)作持續(xù)抬高術(shù)側(cè)肢體，透析結(jié)束時(shí)需用力壓迫止血1h的肢體保護(hù)；先將前臂、手部用溫水洗干凈，涂抹喜療妥軟膏于腫脹部位，輕輕按摩的局部處置。2～3d后所有患者腫脹均明顯改善，獲得較好的效果。由此可見在患者發(fā)生腫脹手后，經(jīng)過有效的護(hù)理干預(yù)措施，可減輕患者疼痛，阻止甚至消除腫脹手的發(fā)生發(fā)展。

階段性總結(jié)1例維持性血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺腫脹手患者的護(hù)理全過程。從透析患者的發(fā)生第二次動(dòng)靜脈內(nèi)瘺腫脹手做球囊擴(kuò)張后，沒有得到消退的結(jié)果，責(zé)任護(hù)士的全程跟蹤，通過對(duì)患者的身體、心理、等整體評(píng)估，采用各種延緩再腫脹的護(hù)理措施，包括改用另一種穿刺方式進(jìn)行透析，指導(dǎo)遵醫(yī)囑服藥，飲食指導(dǎo)，居家內(nèi)瘺護(hù)理等，通過多普勒彩超檢查監(jiān)測(cè)狹窄血管的內(nèi)徑變化的跟蹤。出院后對(duì)透析患者的持續(xù)跟蹤護(hù)理。兩個(gè)月后患者的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺腫脹手得到根本的解決，保護(hù)了患者緊缺的血管資源，讓患者繼續(xù)的使用自體內(nèi)瘺透析，恢復(fù)了自理的生活。

1.患者資料

鄭某珠，性別：女，年齡：61歲，2016-12-6開始行血透透析，頻率及時(shí)間：3次/周，4h/次。透析通路：右前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。干體重：54kg。皮下注射EPo促紅細(xì)胞生成素：10000U。2018-5-20發(fā)生第二次動(dòng)靜脈內(nèi)瘺腫脹手，血管造影示：貴要靜脈肘部處繞著圈再上行，最細(xì)內(nèi)徑也僅有2mm，然后頭靜脈肘部最細(xì)內(nèi)徑僅有1mm。做自體動(dòng)靜脈球囊擴(kuò)張后，沒有得到消退的結(jié)果。血管造影示兩條血管分別為：貴要靜脈最細(xì)處2.5mm，頭靜脈最細(xì)處2mm。但患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合口血流量2230ml/min，仍不能滿足分流大量動(dòng)脈血需要。后在頭靜脈肘部最狹窄處前后搭建一條人造血管，分流大量血液。術(shù)后內(nèi)瘺再次做b超示吻合口內(nèi)瘺處血流量為1630ml/min。

明確護(hù)理問題及護(hù)理措施：患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺球囊擴(kuò)張術(shù)后，右上肢內(nèi)瘺處腫脹疼痛——與右側(cè)頭靜脈遠(yuǎn)段（肘關(guān)節(jié)水平）局部性狹窄回流受限有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)右上肢內(nèi)瘺處疼痛消失，做完4小時(shí)血液透析治療。護(hù)理措施：由資深專業(yè)護(hù)士進(jìn)行穿刺，避開擴(kuò)張血管，改變透析穿刺方向——向瘺吻合口離心方向繩梯法穿刺。使用血流量180～200ml/min。進(jìn)行透前、透中、透后的右上肢手圍的觀察記錄。透析期間右上肢給予抬高平心臟水平15°。透析期間給予右上肢予紅外線照射40min。透析結(jié)束24小時(shí)后涂喜療妥軟膏。復(fù)查B超，發(fā)現(xiàn)患者內(nèi)瘺處的血流量已經(jīng)減少。評(píng)價(jià)：右上肢動(dòng)靜脈內(nèi)瘺處疼痛消失，可做完4小時(shí)血液透析治療。并在此期間，加強(qiáng)患者的負(fù)性情緒疏導(dǎo)的心理護(hù)理；指導(dǎo)患者以高蛋白質(zhì)、高維生素、高熱量的食物為主，高磷、高鉀嚴(yán)格禁止，并控制水量及鈉鹽攝入，養(yǎng)成良好的習(xí)慣的健康飲食的飲食護(hù)理；給予肢體保護(hù)與局部護(hù)理。經(jīng)過三個(gè)月的護(hù)理，患者自體內(nèi)瘺腫脹手的情況沒有增加但只有小許的消退，還沒有達(dá)到患者的理想結(jié)果。后經(jīng)過科主任及護(hù)長(zhǎng)，血管外科主任討論后，給予患者行頭靜脈狹窄處的前后端再連接一條人造血管，把大量的動(dòng)脈血分流回心臟，并得到患者及家屬的同意。人造血管植入術(shù)后，當(dāng)天患者的腫脹即可消退。一個(gè)月后再行人造血管穿刺行血液透析。在此期間，專責(zé)護(hù)士增加了患者人造血管內(nèi)瘺自我護(hù)理的知識(shí)，注意事項(xiàng)。評(píng)價(jià)：右上肢動(dòng)靜脈內(nèi)瘺腫脹根本解決，疼痛消失，至今半年腫脹手沒有再發(fā)生，患者及家屬對(duì)結(jié)果很滿意。

本例患者中存在自體內(nèi)瘺、人造血管同時(shí)存在，本次研究所用護(hù)理方式，既保護(hù)了患者自身寶貴的血管資源，又不用由于重做自體內(nèi)瘺后需要等待內(nèi)瘺成熟而插臨時(shí)導(dǎo)管透析。而且不用再擔(dān)心行球囊擴(kuò)張后再狹窄的危險(xiǎn)，大大減少了患者的疼痛，創(chuàng)傷，費(fèi)用。但由于人造血管搭建在肘部，容易彎曲出現(xiàn)問題，還有人造血管術(shù)后也有可能由于護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致感染。因此在術(shù)時(shí)，術(shù)后需都做好無菌操作，保證患者無發(fā)生人造血管傷口感染。因人造血管后，自體內(nèi)瘺有可能發(fā)生血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，因此本患者給予針對(duì)性的宣教，指導(dǎo)飲食水分的攝入等管理，鈣磷的攝入，一周兩次血液透析，一次血液透析濾過的充分透析，避免患者由于鈣磷，甲狀旁腺素增加而導(dǎo)致血管鈣化等。三個(gè)月復(fù)查血管彩超進(jìn)行跟蹤。通過手術(shù)，宣教，患者至今半年沒有復(fù)發(fā)，而且透析質(zhì)量很好。重視了自身血管的保護(hù)。

2.討論

慢性腎功能衰竭患者中，維持性血液透析是主要治療方式，也是患者賴以生存的主要方式。伴隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷上升與進(jìn)步，血液透析也逐漸完善，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺解決了慢性腎衰竭患者的永久性透析問題，它是血透患者的一條生命線。在慢性腎功能衰竭的治療中，而動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的健康是保證血液透析的基礎(chǔ)。由于造瘺技術(shù)的提高，手腫脹綜合征發(fā)生明顯減少，但仍不可避免，成為再次造瘺重要原因。對(duì)血透患者應(yīng)特別注意保護(hù)回流靜脈，造瘺手術(shù)時(shí)應(yīng)注意減少損傷，術(shù)后可行適當(dāng)保健運(yùn)動(dòng)，可適當(dāng)應(yīng)用他汀類藥物、遠(yuǎn)紅外照射治療防治血管內(nèi)膜增生。若發(fā)生腫脹手綜合征應(yīng)明確發(fā)病原因給與相應(yīng)治療，先嘗試指導(dǎo)患者保護(hù)血管，做動(dòng)靜脈內(nèi)瘺球囊擴(kuò)張術(shù)，還可以運(yùn)用植入人造血管根本解決腫脹手的問題。但需要做好人造血管的護(hù)理，保持人造血管的通暢等的宣教也極為重要。如繩梯法穿刺，遠(yuǎn)紅外線照燈，吻合口涂抹喜遼妥軟膏保守治療。護(hù)理中應(yīng)做到對(duì)手腫脹綜合征患者細(xì)心觀察、精心護(hù)理。血液透析過程中靜脈壓力增高時(shí)適當(dāng)減慢血流量，以減輕手及前臂腫脹；透析期間右上肢給予抬高平心臟水平15°，予右上肢予紅外線照射40min；進(jìn)行透前、透中、透后的右上肢手圍的觀察記錄；當(dāng)手部發(fā)生凍瘡樣變化，色澤暗紅，皮膚瘙癢時(shí)，應(yīng)禁用內(nèi)瘺做血管通路，以免發(fā)生壞死。并在此過程中不斷加強(qiáng)與患者的溝通與健康教育，提高患者治療信心與配合度，建立健康的生活習(xí)慣。