楊雅麗 張朝平 師旭輝 秦洋 曲礦云 樊英榮

（三門峽市黃河三門峽醫(yī)院腎內(nèi)科 河南 三門峽 472000）

分娩期并發(fā)癥包括產(chǎn)后出血，會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡，屬于產(chǎn)科出血蜂蟄傷在臨床上具有較高的發(fā)病率，蜂蟄傷病情起病速度快，發(fā)展速度也較快。若患者無(wú)法得到及時(shí)有效的治療，則可能導(dǎo)致多臟器功能衰竭，甚至死亡[1]。患者在入院后，其機(jī)體的腎功能會(huì)出現(xiàn)程度不一的損害，其中發(fā)展為急性腎功能衰竭的患者所占比例為20%左右。因此為了使患者的疾病預(yù)后得到有效改善，就需要為患者開展盡早診斷和規(guī)范治療[2]。目前隨著醫(yī)療水平的提高，血液凈化可對(duì)蜂毒及其代謝產(chǎn)物進(jìn)行有效清除，因此在蜂蟄傷患者的搶救中應(yīng)用率不斷提高。因此根據(jù)患者的病情為其應(yīng)用合適的血液凈化方式開展治療，對(duì)于患者的預(yù)后改善具有積極意義。本次研究就回顧性分析19例蜂蟄傷患者的一般資料，探討不同血液凈化方式搶救蜂蟄傷的效果。報(bào)告如下。

1.資料和方法

1.1 一般資料

選取2012年10月－2016年10月我院收治的19例蜂蟄傷患者的一般資料，其中男12例，女7例，年齡15～73歲，平均（51.2±6.3）歲，患者的受傷部位主要集中在頭部、頸部、臉部和上肢，同時(shí)患者機(jī)體的蜂蟄傷位置超過(guò)10處。患者的臨床表現(xiàn)主要為疼痛、腫脹，19例患者于受傷后24～48小時(shí)就診，尿液為醬油色或是肉眼血尿，部分患者甚至出現(xiàn)少尿或無(wú)尿的情況。10例患者存在頭痛、頭暈、意識(shí)恍惚、抽搐、煩躁等癥狀，6例患者發(fā)生低血壓或休克癥狀，4例患者發(fā)生進(jìn)行性貧血癥狀。

納入標(biāo)準(zhǔn)：具備明顯的蜂蟄傷史；自身機(jī)體不存在腎臟疾病史、過(guò)敏史；急性肝、腎功能衰竭患者符合相應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：尿量減少原因?yàn)槟蚵饭Ｗ璧幕颊?；入組前機(jī)體心、肝、腎功能存在嚴(yán)重?fù)p害的患者；不同意參與本次研究的患者。

1.2 方法

本組患者入院后，為其開展積極的搶救治療，包括：（1）首先為患者處理蜂傷創(chuàng)面，首先使患者機(jī)體的創(chuàng)面得到盡量暴露，然后對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行清洗，清洗液為5～10%碳酸氫鈉溶液；（2）積極處理患者機(jī)體發(fā)生的過(guò)敏性休克并為其應(yīng)用激素治療：當(dāng)患者機(jī)體發(fā)生過(guò)敏性休克后，需為其應(yīng)用0.5mL 1%腎上腺素進(jìn)行治療，用藥方式為皮下注射，若藥物注射5～10min后，患者機(jī)體的血壓未出現(xiàn)回升，則可重復(fù)用藥1次，并對(duì)靜脈通道進(jìn)行建立，并開展擴(kuò)容以及抗休克治療，采用200～300mg琥珀酸氫化可的松進(jìn)行早期靜脈用藥，5～7d患者機(jī)體由于蜂毒導(dǎo)致的變態(tài)反應(yīng)得到有效治療；（3）積極對(duì)急性腎功能衰竭進(jìn)行治療：本組8例患者出現(xiàn)急性肝、腎功能衰竭，其中4例患者接受連續(xù)性血液凈化（CRRT）治療，4例患者接受連續(xù)性血液凈化聯(lián)合血漿置換治療?；颊呔鶓?yīng)用經(jīng)股靜脈建立臨時(shí)血管通路，CRRT治療組患者治療所應(yīng)用的儀器為費(fèi)森尤斯公司生產(chǎn)的MultiFiltrate床旁血濾機(jī)，所應(yīng)用的透析器為費(fèi)森尤斯AV600聚砜膜透析濾過(guò)器，膜面積大小為1.4m2，所應(yīng)用的置換液及透析液材料采用南總配方，透析治療過(guò)程中保持血流量為180mL/min，透析液及置換液流量2000mL/h，每次治療開展6-8h，平均治療6.0次。血漿置換治療組在患者進(jìn)行CRRT治療前，采用費(fèi)森尤斯CRRT機(jī)血漿置換模式，應(yīng)用費(fèi)森尤斯P2S血漿濾過(guò)器，血流速度控制為120mL/min，每次血漿置換量3000ml，每隔2d開展1次置換，共置換3次。在為患者開展血漿置換治療的過(guò)程中，采用地塞米松磷酸鈉注射液為患者進(jìn)行治療，從而發(fā)揮抗過(guò)敏的作用，并為患者采用葡萄糖酸鈣注射液進(jìn)行治療，從而對(duì)低鈣血癥的發(fā)生進(jìn)行有效預(yù)防。血漿置換結(jié)束后，再按前述方法進(jìn)行CRRT治療6-8h。（4）保肝利膽治療：應(yīng)用10%GS250mL聯(lián)合門冬氨酸鉀鎂2.0g進(jìn)行靜脈滴注。（5）加強(qiáng)支持治療：12例患者應(yīng)用200～400mL血漿進(jìn)行補(bǔ)充；（6）對(duì)消化道出血進(jìn)行預(yù)防：8例患者應(yīng)用40mg奧美拉唑或40mg泮拉托唑溶入到100mL生理鹽水中，以靜脈滴注方式給藥。

2.結(jié)果

本組患者中17例患者經(jīng)治療后血肌酐、肝功能AST、心肌酶CK、CK-MB、LDH、凝血功能均好轉(zhuǎn)，尤其是血漿置換治療組，肝功能及凝血得到很快恢復(fù)，得以痊愈出院。2例患者發(fā)生死亡，死亡原因?yàn)榛颊吣挲g較大，病情危重，機(jī)體多器官出現(xiàn)功能衰竭。

3.討論

蜂蟄傷在臨床上較為常見(jiàn)，蜂毒在進(jìn)入機(jī)體后，對(duì)機(jī)體造成的損害主要為：（1）蜂毒直接作用：蜂毒神經(jīng)毒素會(huì)導(dǎo)致患者機(jī)體的中樞和周圍神經(jīng)受到損傷，從而引發(fā)頭暈、頭痛、衰竭、昏迷、麻木等癥狀，而溶血毒素會(huì)導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生溶血反應(yīng)，使機(jī)體出現(xiàn)凝血障礙，導(dǎo)致橫紋肌出現(xiàn)溶解。同時(shí)蜂毒會(huì)導(dǎo)致患者機(jī)體的肝臟受到損害，引發(fā)肝衰、心衰、腎衰和腦水腫的發(fā)生[4]；（2）蜂毒所導(dǎo)致的過(guò)敏反應(yīng)：包括Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)和Ⅲ型過(guò)敏反應(yīng)，前者主要反應(yīng)為蕁麻疹、喉頭水腫、血管神經(jīng)性水腫、過(guò)敏性休克等，后者主要反應(yīng)為腎損害、皮疹、淋巴結(jié)腫大等；（3）繼發(fā)性損害：包括肌紅蛋白、血紅蛋白使得機(jī)體的腎小管發(fā)生急性壞死，使腎細(xì)胞受到損害，從而引發(fā)全身炎性反應(yīng)綜合征、繼發(fā)性感染以及多臟器功能衰竭的發(fā)生。

本次研究結(jié)果顯示，本組患者在經(jīng)過(guò)綜合救治后，17例患者經(jīng)治療后得以痊愈出院，2例患者發(fā)生死亡，死亡原因?yàn)榛颊吣挲g較大，病情危重，機(jī)體多器官出現(xiàn)功能衰竭。其中8例出現(xiàn)急性肝、腎功能衰竭的患者，根據(jù)患者的情況為其實(shí)施血液凈化治療以及血漿置換治療，最終患者均得到有效治療，分析其原由，可能是由于血漿置換后可使患者機(jī)體血液中的蜂毒物質(zhì)得到有效清除或減少，從而改善其機(jī)體內(nèi)環(huán)境。血漿置換可使患者機(jī)體內(nèi)的炎癥細(xì)胞及其他有害細(xì)胞成分得到有效減少，從而使患者機(jī)體的自身免疫反應(yīng)得以有效減輕；并且血漿置換可使患者機(jī)體血漿中B淋巴細(xì)胞以及漿細(xì)胞增生得到促進(jìn)，從而使該類細(xì)胞對(duì)于免疫抑制劑的敏感性得到提升，并可使巨噬細(xì)胞和（或）單核細(xì)胞功能得以增強(qiáng)，從而使免疫復(fù)合物的清除速度得以加快；通過(guò)對(duì)抑制性T細(xì)胞以及調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的作用得以增強(qiáng)，進(jìn)而依靠使患者機(jī)體血漿中相關(guān)致病因子得到有效清除，同時(shí)使患者機(jī)體的免疫功能得到增強(qiáng)，從而使患者機(jī)體的損害得以減輕，提高患者的搶救成功率。這也和之前的研究報(bào)道具有相符性[5]。

綜上所述，蜂蟄傷后及時(shí)為患者進(jìn)行創(chuàng)面清理，及早為患者開展保肝治療和血液凈化治療，尤其對(duì)于合并急性肝腎功能衰竭患者，盡早開展血漿置換治療，可使臨床治愈率得以有效提高。