楊勁松 佟言

（武警甘肅總隊醫(yī)院 甘肅 蘭州 730050）

距骨骨折患者中約30%為距骨體骨折，snePPenⅡ型指的是距骨體經(jīng)冠狀面、矢狀面或水平面的剪切骨折[1]。這種骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，移位超過2mm，多數(shù)伴有踝關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)脫位，臨床治療要解剖復(fù)位。距骨位置隱蔽、血供脆弱、骨折多累及較多關(guān)節(jié)面，使得距骨體缺血壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率較高，降低了臨床預(yù)后[2]。我院針對收治的距骨體snePPenⅡ型骨折患者選擇內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路切開復(fù)位手術(shù)治療，效果較好，詳細(xì)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年2月－2018年6月4年我院收治的22例距骨體snePPenⅡ型骨折患者為研究對象，其中男性19例，女性3例；年齡19～56歲，平均（24.8±0.2）歲；受傷原因：訓(xùn)練傷13例、墜落損傷7例，交通事故損傷2例；閉合性骨折損傷16例、開放性骨折損傷6例；2例同時存在內(nèi)外踝骨折，2例存在Pilon骨折。手術(shù)前先應(yīng)用X線、CT掃描骨折位置、分型等。

1.2 方法

患者保持仰臥位，給予連續(xù)硬膜外麻醉，以氣囊止血帶輔助操作，手術(shù)入路為內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路，其中內(nèi)側(cè)入路位置在脛骨前、后肌腱間，順沿內(nèi)踝遠端弧形向前直至舟骨結(jié)節(jié)。在三角韌帶前緣銳性切開組織以讓距骨顯露出來，經(jīng)內(nèi)踝截骨能更好的顯露距骨內(nèi)側(cè)及脛距關(guān)節(jié)。在實施外側(cè)入路，從外踝尖起，經(jīng)過跗骨竇朝前延伸，讓距骨外側(cè)突、距骨體外側(cè)充分顯露，檢查距骨體骨折分離、旋轉(zhuǎn)、成角畸形等切開，復(fù)位后臨時采用克氏針固定，在X線透視下確定復(fù)位滿意，擰入螺釘固定。術(shù)后將患肢適當(dāng)抬高，2天后可嘗試活動足趾，3天可嘗試活動踝關(guān)節(jié)，3周后拆線。6～8周可根據(jù)患者情況進行拄拐鍛煉，X線檢查骨折愈合良好后才可負(fù)重。術(shù)后每隔3個月復(fù)查1次X線片確定骨折愈合情況，謹(jǐn)防骨壞死，以AOFAS評分標(biāo)準(zhǔn)衡量術(shù)后恢復(fù)情況。

2.結(jié)果

22例患者術(shù)后均獲得良好的骨折愈合效果，骨折愈合時間18～39周，平均（25.5±2.6）周，未出現(xiàn)內(nèi)踝截骨處未愈情況。隨訪12個月后評價AOFAS結(jié)果：優(yōu)8例、良7例、可2例、差5例，優(yōu)良率68.18%。7例（31.82%）患者出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，其中4例疼痛劇烈而不能行走的患者接受關(guān)節(jié)融合術(shù)，另外3例通過支具制動、消炎鎮(zhèn)痛、理療等對癥處理后能耐受行走。3例（13.64%）出現(xiàn)距骨缺血壞死，距骨體密度增高，對癥治療，推遲負(fù)重時間，嚴(yán)密觀察病情。

3.討論

一般情況下距骨體只有在高能量損傷下才發(fā)生，臨床發(fā)生率比較低，以前認(rèn)為距骨體骨折后要急診切開復(fù)位內(nèi)固定，可避免軟組織并發(fā)癥和保護殘存血供，但實際上急診手術(shù)治療實施難度大[3]?，F(xiàn)在大家更傾向于對閉合性距骨骨折采取先閉合復(fù)位外固定、冰敷、消腫，再等待皮膚皺褶征陽性后手術(shù)。對于閉合復(fù)位無效及開放性骨折、移位型骨折塊壓迫皮膚或血管神經(jīng)者宜急診手術(shù)。發(fā)生距骨體骨折后，內(nèi)外翻畸形、旋轉(zhuǎn)等情況合并存在，手術(shù)后微小的力線不正都會改變距下關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，所以這類手術(shù)要求必須解剖復(fù)位[4]。距骨體手術(shù)視野有限，單一手術(shù)切口不能有效判斷骨折復(fù)位后是否合并距骨旋轉(zhuǎn)、內(nèi)外翻情況。所以聯(lián)合內(nèi)外側(cè)入路主要是為了獲得更好的視野，更好的顯露距骨體和方便判斷骨折與關(guān)節(jié)面復(fù)位效果。為了更好的保護血運，內(nèi)側(cè)切口選擇內(nèi)踝截骨入路，可更好的保持三角韌帶完整性，盡量保護三角韌帶和周圍組織血運對骨折愈合非常重要。操作中內(nèi)踝截骨前要先在內(nèi)踝釘入導(dǎo)針后、鉆孔，方便擰入空心螺釘。并注意保護脛后肌腱和神經(jīng)血管束。內(nèi)固定可選擇可吸收螺釘及鈦合金螺釘、無頭釘?？晌章葆?shù)膬?yōu)勢在于無需二次手術(shù)取釘，但其螺釘強度及把持力有限，對于移位嚴(yán)重有潛在不穩(wěn)定的骨折者不適用?？招穆葆敼潭己?、經(jīng)斷端加壓，有助于重建血運，應(yīng)用廣泛。無頭釘同樣固定良好、有斷端加壓作用，有助于重建血運，雖然無需二次手術(shù)取出，但會有金屬異物體內(nèi)存留，部分患者不易接受。本組研究中22例患者整體預(yù)后較好，12個月后評價AOFAS結(jié)果優(yōu)良率68.18%。綜上所述，對于距骨體snePPenⅡ型骨折患者手術(shù)復(fù)位治療選內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路，值得應(yīng)用。