方高富 劉文軍 張 亮 徐華生

肩胛頸骨折伴同側(cè)鎖骨骨折或肩鎖關(guān)節(jié)脫位稱為“漂浮肩損傷”，是肩關(guān)節(jié)上方懸吊復(fù)合體[1]（SSSC）損傷類型之一[2]。2008年6月—2017年2月手術(shù)治療漂浮肩損傷23例，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組23例，男19例，女4例；年齡24～68歲，平均52.8歲；其中車禍致傷15例，墜落傷4例，打擊傷3例，擠壓傷1例；骨折類型鎖骨骨折按Craig方法分型[3]：I型15例，Ⅱ型6例，Ⅲ型2例；肩胛骨骨折按Miller分型[4]：I型 2例，Ⅱ型 12例，Ⅲ型 7例，Ⅳ型2例；合并肋骨骨折19例，肺挫傷3例，血?dú)庑?例，顱腦損傷4例，下肢骨折3例，腰椎骨折2例，臂叢神經(jīng)損傷1例，脾破裂l例。

2 治療方法

患者入院后經(jīng)急診檢查及處理，骨折給予簡(jiǎn)單固定制動(dòng)，首先處理危及生命的合并傷，待病情穩(wěn)定后再行漂浮肩手術(shù)治療。根據(jù)病情拍攝肩關(guān)節(jié)正側(cè)位及腋位X線片，行CT平掃加重建；伴有肩袖關(guān)節(jié)囊、盂唇、韌帶等損傷的行MRI檢查。評(píng)估傷情、耐受性、骨折移位、穩(wěn)定性及對(duì)功能恢復(fù)要求等，手術(shù)只固定鎖骨11例，手術(shù)固定鎖骨聯(lián)合固定肩胛骨12例。術(shù)中只需單純固定鎖骨的取仰臥位，需同時(shí)固定肩胛骨的采用漂浮體位。鎖骨采用鎖骨前人路，肩胛骨骨折采用改良Judet后方入路或肩胛骨外側(cè)緣切口。鎖骨干及鎖骨外側(cè)段骨折盡量采用解剖鎖定鋼板固定；鎖骨遠(yuǎn)端骨折無(wú)法用解剖鋼板或肩鎖關(guān)節(jié)脫位時(shí)采用鎖骨鉤鋼板固定；肩胛頸骨折重建鋼板塑形后內(nèi)固定，重建鋼板放置在關(guān)節(jié)盂后外緣及肩胛骨的后外側(cè)骨質(zhì)較厚部位，避免螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。伴有肩胛體部粉碎性骨折，喙突或肩峰骨折，同時(shí)予復(fù)位固定（見(jiàn)插頁(yè)圖1）；喙突骨折采用拉力螺絲釘固定；盂緣骨折予埋頭釘、錨釘固定。若伴有關(guān)節(jié)囊、喙鎖韌帶及肩鎖韌帶斷裂者予修補(bǔ)。

術(shù)后使用三角巾懸吊固定，第2天在可控性疼痛下，用另一只手輔助下取出患肢并扶持下開(kāi)始肩關(guān)節(jié)前后鐘擺運(yùn)動(dòng)，肘關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限制，逐漸增加幅度，術(shù)后一般肩關(guān)節(jié)上舉和外展受限明顯，根據(jù)骨折愈合情況，指導(dǎo)加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)、上舉、外展等功能鍛煉，疼痛明顯者給予口服消炎止痛藥，降低患者功能鍛煉的恐懼心理。肩關(guān)節(jié)較僵硬給予理療。術(shù)后每月復(fù)診1次，骨折愈合后每3個(gè)月隨訪1次，根據(jù)骨折愈合情況，指導(dǎo)功能鍛煉，直至肩關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)到損傷前水平。

3 結(jié)果

23例患者術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，平均11個(gè)月。切口均一期愈合，骨折均獲得臨床愈合，愈合時(shí)間8～18周，平均愈合為12.6周。最后一次隨訪根據(jù)Herscovici評(píng)分[5]，優(yōu) 13例，良 6例，可 4例，優(yōu)良率82.6%。Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分[6]：固定鎖骨 71～96分，平均（83.16±5.21）；鎖骨及肩胛骨同時(shí)固定69～98 分，平均（82.67±6.22）。術(shù)后骨折或脫位復(fù)位良好，無(wú)畸形愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、肩峰撞擊征、凍結(jié)肩、垂落肩畸形等術(shù)后并發(fā)癥。3例存在肩關(guān)節(jié)上舉外展范圍輕度受限，4例上肢肌肉輕度廢用性萎縮，臂叢神經(jīng)損傷1例術(shù)后部分恢復(fù)。

4 討論

漂浮肩損傷，大都是高能量損傷下造成，一般有明顯的骨折移位，肩胛頸骨折合并同側(cè)鎖骨骨折，骨折遠(yuǎn)端穩(wěn)定性明顯降低，伴有喙肩韌帶、喙鎖韌帶斷裂者可致穩(wěn)定性完全喪失[7]，治療時(shí)應(yīng)考慮肩胛骨骨折移位程度及穩(wěn)定性、關(guān)節(jié)面平整度、韌帶損傷程度、局部軟組織條件及患者的耐受性，也要考慮患者年齡、工作生活的需要等綜合因素來(lái)決定。非手術(shù)治療，因肩胛骨和鎖骨骨折手法復(fù)位外固定困難，早期骨折未愈合前，不穩(wěn)定易移位，無(wú)法進(jìn)行早期功能鍛煉；后期若存在骨折移位，出現(xiàn)畸形愈合，造成肩關(guān)節(jié)粘連、功能障礙及疼痛。而且受傷人群大多為中、青年人，對(duì)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)要求較高，保守治療多不能滿足患者要求，所以早期良好的復(fù)位，恢復(fù)鎖骨、肩胛骨及肱骨頭解剖關(guān)系，同時(shí)行鎖骨及肩胛骨骨折堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，修復(fù)韌帶及肩袖，重建SSSC的連續(xù)性，恢復(fù)肌肉、韌帶的長(zhǎng)度及張力及肩袖對(duì)上肢的正常杠桿作用，為肩關(guān)節(jié)的早期功能鍛煉提供解剖和動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)，從而促進(jìn)骨折愈合，降低垂落肩、冷凍肩、廢用性肌萎縮及骨質(zhì)疏松癥、肩周疼痛無(wú)力、肩峰撞擊、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。因此，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為手術(shù)治療效果明顯優(yōu)于保守治療，只要患者耐受的情況下，手術(shù)治療為第一選擇。劉強(qiáng)等[8]報(bào)道即使穩(wěn)定的浮肩損傷也需手術(shù)治療，因保守治療需要長(zhǎng)期肩關(guān)節(jié)制動(dòng)，而手術(shù)治療有利于肩關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，減少創(chuàng)傷后凍結(jié)肩的發(fā)生。目前較一致的手術(shù)指征[9]：（1）鎖骨骨折移位＞5mm，不穩(wěn)定。（2）肩胛頸骨折移位≥10mm 或成角＞40°[10]。（3）肩胛體骨折移位明顯或盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)有碎骨片。（4）肩胛頸合并關(guān)節(jié)盂骨折，關(guān)節(jié)面不平整，臺(tái)階樣移位＞3mm。（5）骨折移位或韌帶損傷，壓迫血管、神經(jīng)。（6）肩峰骨折下陷＞5mm。（7）肩胛岡骨折＞5mm或粉碎性骨折不穩(wěn)定。（8）其他SSSC明顯移位的雙處損傷，預(yù)期保守治療效果較差的。

手術(shù)固定鎖骨還是鎖骨和肩胛骨聯(lián)合固定尚存爭(zhēng)議。主要取決于肩胛骨，無(wú)移位或移位較小，關(guān)節(jié)穩(wěn)定，無(wú)韌帶斷裂的患者采取單純鎖骨內(nèi)固定。對(duì)于明顯移位的不穩(wěn)定漂浮肩損傷需聯(lián)合肩胛骨復(fù)位內(nèi)固定。聯(lián)合固定治療漂浮肩損傷，主因是肩胛頸對(duì)于肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定及維持關(guān)節(jié)盂解剖位置發(fā)揮主要作用。如果在鎖骨固定后，肩胛頸骨折仍明顯移位或關(guān)節(jié)盂較大成角狀態(tài)并畸形愈合，肩關(guān)節(jié)功能必將受到限制或出現(xiàn)疼痛。熊健等[11]報(bào)道35例漂浮肩損傷，其中單純鎖骨內(nèi)固定22例，他提出僅復(fù)位固定鎖骨雖然未對(duì)肩胛骨骨折復(fù)位，導(dǎo)致畸形愈合及關(guān)節(jié)疼痛，但最終仍有獲得較好肩關(guān)節(jié)功能病例，所以漂浮肩損傷骨折輕微移位患者可單純固定鎖骨。而在Van Noort等[12]報(bào)道單純固定鎖骨骨折的7例報(bào)道中，只有2例在鎖骨復(fù)位后肩胛頸移位得到改善，其余病例肩胛頸移位程度同術(shù)前。鎖骨作為肩上部懸吊復(fù)合體的重要組成，通過(guò)韌帶肌肉與肩胛骨相連，恢復(fù)鎖骨骨形態(tài)可以通過(guò)軟組織鉸鏈作用間接使得肩胛骨骨折得以復(fù)位，這就是提倡單純鎖骨骨折固定治療漂浮肩損傷的一個(gè)理論基礎(chǔ)。我們術(shù)中發(fā)現(xiàn)復(fù)位固定鎖骨后，對(duì)于肩胛骨骨折位置良好的可以得到較好的穩(wěn)定作用，但對(duì)于肩胛骨的自動(dòng)復(fù)位是有限的，仍需切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。齊新文等[13]報(bào)道18例漂浮肩損傷，采取聯(lián)合固定，根據(jù)Herscovici評(píng)分，優(yōu)12例，良3例，可3例，優(yōu)良率88.2%，結(jié)果滿意，認(rèn)為手術(shù)內(nèi)固定治療不穩(wěn)定漂浮肩損傷具有效果理想，術(shù)后并發(fā)癥少，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)理想。手術(shù)只需固定鎖骨還是必須聯(lián)合固定肩胛骨可以根據(jù)術(shù)前的評(píng)估，還可以術(shù)中鎖骨固定后C臂 機(jī)透視評(píng)估肩胛骨移位及穩(wěn)定情況，再?zèng)Q定是否行肩胛骨骨折固定。若肩胛骨粉碎性骨折，單純復(fù)位固定肩胛頸，早期活動(dòng)強(qiáng)度是不夠的，必須固定肩胛骨內(nèi)側(cè)緣或肩胛崗。如有合并喙肩韌帶或喙鎖韌帶損傷則給予修復(fù)。

術(shù)中注意事項(xiàng)：鎖骨骨折采用解剖鋼板固定有限制骨折遠(yuǎn)端向外移位作用，穩(wěn)定性更好，而鎖骨鉤無(wú)此作用，因此韌帶修補(bǔ)尤其重要。鎖骨干骨折用鋼板固定時(shí)先復(fù)位固定鎖骨，避免肩胛骨復(fù)位過(guò)程中鎖骨斷端進(jìn)一步移位，而損傷鎖骨下血管、神經(jīng)。用鎖骨鉤鋼板固定時(shí)，先復(fù)位固定肩胛頸骨折，再?gòu)?fù)位固定鎖骨，因鎖骨鉤鋼板對(duì)肩峰后方有提升，常會(huì)遇到肩胛頸骨折的復(fù)位困難。雖然兩處內(nèi)固定手術(shù)時(shí)間、出血量、創(chuàng)傷明顯增大，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)無(wú)明顯增大。

手術(shù)治療漂浮肩，行解剖復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，術(shù)后早期功能鍛煉，能最大限度地恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。