郎雅珍 傅根蓮 孔曉華

標準化耐藥結(jié)核化療方案是治療耐藥結(jié)核的重要途徑，但療程較長，治療過程中患者發(fā)生藥物不良反應率較高。文獻報道，耐藥結(jié)核治療過程中，最常見的不良反應為胃腸道反應，占40.2%，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、食欲不振等[1]。嚴重消化道不良反應如嘔吐不僅會在短期內(nèi)導致患者脫水、電解質(zhì)紊亂和營養(yǎng)缺乏等，還易造成患者精神緊張、焦慮，明顯影響患者的生活質(zhì)量，從而削弱患者對化療藥物的耐受性及依從性，患者容易對藥物治療產(chǎn)生恐懼心理導致抵觸或中斷治療，這對耐藥結(jié)核病的防控工作造成影響。為改善患者在治療過程中出現(xiàn)的胃腸道反應，提高患者對標準化耐藥結(jié)核化療方案的耐受性及依從性，本中心從2015年開始，采用吳茱萸為主料對患者行貼敷療法，取得一定療效?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年10月—2017年6月浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院浙江省結(jié)核病診療中心住院的首次診斷耐多藥結(jié)核病患者106例。按照隨機數(shù)字表法將患者隨機分為對照組和治療組各53例。兩組患者均簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 診斷標準 參照中國防癆協(xié)會2015年修訂的《耐藥結(jié)核病化學治療指南（2015）》[2]依據(jù)患者胸部CT表現(xiàn)、痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性，基因檢測為結(jié)核分枝桿菌，并且同時對異煙肼、利福平耐藥。

1.3 納入、排除標準 納入標準：（1）符合診斷標準；（2）住院并接受標準化抗結(jié)核治療方案的患者；（3）抗結(jié)核治療后出現(xiàn)不適、惡心、嘔吐、食欲不振等胃腸道反應者；（4）年齡 18～60 歲。排除標準：（1）原有胃腸道疾病者；（2）經(jīng)期、懷孕和哺乳期婦女；（3）廣泛耐藥肺結(jié)核患者。

2 方法

2.1 治療方法 對照組采用標準二線抗結(jié)核化療方案，6個月強化期（左氧氟沙星/莫西沙星、卷曲霉素/阿米卡星、丙硫異煙胺/對氨基水楊酸/乙胺丁醇、環(huán)絲氨酸/對氨基水楊酸/乙胺丁醇、吡嗪酰胺）+18個月繼續(xù)期（左氧氟沙星/莫西沙星、丙硫異煙胺/對氨基水楊酸/乙胺丁醇、環(huán)絲氨酸/對氨基水楊酸/乙胺丁醇、吡嗪酰胺），告知患者方案中藥物的用法、用量、使用藥物后會出現(xiàn)的不良反應，飲食指導，以及出現(xiàn)胃腸道不良反應后的相關處理等。用藥期間密切關注藥物療效，患者出現(xiàn)胃腸道反應等情況，出現(xiàn)胃腸道反應后加用胃黏膜保護劑或制酸劑。治療組在對照組使用二線藥物基礎上同步加用吳茱萸穴位貼敷療法預防胃腸道反應。取吳茱萸粉劑適量，予陳醋適量調(diào)成糊狀，可搓成團狀，置入巴布劑內(nèi)，備用。取患者涌泉穴（雙側(cè)）、足三里穴（雙側(cè)）、中脘穴，先清潔上述穴位皮膚，將制作好的吳茱萸敷料貼敷于穴位處，每穴位按摩7～8min，以患者有酸脹感為度，留置6～8h，留置期間可指導患者每隔1～2h自行按摩1次，每次7～8min。每24h更換1次，更換時需觀察貼敷處皮膚情況，連續(xù)貼敷，15d為1個療程，每人均接受1個療程治療，1個療程結(jié)束后比較兩組療效。

2.2 觀察指標 兩組患者在使用化療方案前，均檢測血常規(guī)、肝功能等，治療過程中定期復查肝功能，以排除肝功能受損引起的惡心、嘔吐情況。臨床觀察指標：胃脘部不適、惡心、嘔吐、食欲不振等胃腸道反應臨床癥狀。

2.3 療效標準[3]按世界衛(wèi)生組織（WHO）標準，惡心、嘔吐分級：0度：無惡心嘔吐；Ⅰ度：輕微嘔吐（1～2次/d）不影響進食；Ⅱ度：明顯嘔吐（3～5次/d）影響進食；Ⅲ度：重度嘔吐（＞5次/d）不能進食，需臥床。以≤Ⅰ度計算惡心嘔吐改善率。止吐療效評價標準：24h內(nèi)無嘔吐為完全緩解（CR）；24h內(nèi)嘔吐1～2次為部分緩解（PR）；24h內(nèi)嘔吐3～5次為輕微緩解（MR）；24h內(nèi)嘔吐多于5次為無效（F）；以CR+PR計算止吐有效率。有效控制率為CR+PR，完全緩解率即CR率，部分緩解率即PR率。

2.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較用獨立樣本t檢驗，方差不齊性資料采用近似t檢驗。計數(shù)資料以例（百分數(shù)）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組結(jié)核病患者一般資料比較 對照組男33例，女 20例，年齡 18～65 歲，平均（42.15±10.33）歲；治療組男35例，女18例，年齡18～65歲，平均（43.25±10.34）歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3.2 治療結(jié)果 經(jīng)吳茱萸貼敷療法治療1個療程后，治療組胃腸道癥狀完全緩解35例，對照組完全緩解為10例，治療組完全緩解率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（66.04%：18.87%；χ2=24.135，P=0.000）。治療組胃腸道反應部分緩解15例，對照組部分緩解為11例，兩組部分緩解率差異無統(tǒng)計學意義（28.30%：20.75%；χ2=0.815，P=0.367）。治療組胃腸道反應輕微緩解2例，對照組輕微緩解為17例，治療組輕微緩解率顯著低于對照組（3.77%：32.08%；χ2=13.709，P=0.000）。治療組胃腸道反應無效1例，對照組無效為15例，治療組無效率顯著低于對照組（1.89%：28.30%；χ2=14.428，P=0.000）。治療組胃腸道反應緩解總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（94.34%：39.62%；χ2=14.428，P=0.000）。

4 討論

耐藥結(jié)核病在全球各地都有發(fā)生，2014年全球估計共有48萬耐多藥結(jié)核?。∕DR-TB，同時對利福平和異煙肼耐藥）患者，因MDR-TB死亡19萬，印度、中國和俄羅斯的MDR-TB患者數(shù)位居前三，占全球的54%[4]。WHO《耐藥結(jié)核病規(guī)劃管理指南》推薦總療程不少于24個月的化療方案[5-7]。因化療療程較長，藥物所引起的不良反應率也相應增高，不良反應發(fā)生率排序為胃腸道反應、肝損害、關節(jié)損害、神經(jīng)系統(tǒng)反應、變態(tài)反應、血液系統(tǒng)反應、腎損害等，其中胃腸道反應所占比例較大[8]。藥物所致胃腸道反應是一個復雜的神經(jīng)反射過程，是由藥物刺激腦干化學感受器及嘔吐中樞或直接刺激消化道黏膜所引起[9]，一方面由藥物對胃腸道的刺激所致，另一方面與個體差異、年齡等有關，嚴重的胃腸道反應嚴重影響患者的生活質(zhì)量，也會造成治療的中斷，嚴重影響耐藥結(jié)核疫情的防控。

中醫(yī)認為，惡心嘔吐等胃腸道反應乃脾胃失于健運通降之職，致水谷不能化生精微而潴留釀成濕濁，蘊結(jié)中焦，氣機升降失常。吳茱萸屬辛熱之品，功能散寒止痛，疏肝理氣，溫中止瀉。足三里是足陽明胃經(jīng)之合穴和下合穴，是調(diào)理胃腸功能的重要穴位，具有益氣養(yǎng)血、助消化、潤腸通便的功效。中脘穴屬任脈，又名“中管”、“胃脘”、“太倉”，為手太陽、少陽、足陽明、任脈之會穴，胃之募穴，腹之會穴，是治療消化系統(tǒng)疾病的常用穴，具有和胃氣、化濕滯、理中焦、調(diào)升降等作用，主治胃脘痛。涌泉屬足少陰經(jīng)，為中醫(yī)外治中“上病下治”常用穴位，具有醒厥開竅，降逆止吐功效。

本研究結(jié)果顯示，吳茱萸貼敷療法可明顯減輕患者因藥物所產(chǎn)生的胃腸道反應。貼敷療法形成的中藥和穴位二者相輔相成，實現(xiàn)止嘔作用的疊加，對惡心、嘔吐起到較好的控制作用，且取穴簡便，療效可靠，無不良反應，彰顯了中醫(yī)簡便廉驗的特性，推廣較為容易。