顏習(xí)武

（徐州市中心醫(yī)院 江蘇 徐州 223700）

1.病例資料

患者男性，55歲，因“腹股溝疝術(shù)后5天，反復(fù)發(fā)熱4天”于2018年10月18日收入重癥監(jiān)護(hù)室?；颊?天前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行左側(cè)腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后第1天開始出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39度，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抗炎治療，具體不詳，高熱反復(fù)發(fā)作，且伴咳嗽咳痰，胸悶不適，術(shù)后已排氣排便，無(wú)明顯腹痛，無(wú)腹瀉。既往體健無(wú)不良生活史。

1.1 入院體格檢查

體溫39.8℃，血壓128/57mmHg，心率132次/分，呼吸頻率32次/分；嗜睡，精神萎靡，全身皮膚可及捻發(fā)及握雪感，頭頸面部及左側(cè)軀體尤甚。雙肺呼吸音粗，未及明顯干濕啰音及哮鳴音。腹脹，觸診無(wú)壓痛反跳痛，腸鳴可及，左側(cè)腹股溝處可見一長(zhǎng)約9cm手術(shù)切口，末端哆開，可見淡黃色膿液，周圍紅腫，擠壓可見膿液流出。左側(cè)腰背部紅腫熱痛約80cm2，觸痛明顯，拒絕觸摸。雙下肢生理反應(yīng)可及，病理征陰性。

1.2 入院實(shí)驗(yàn)室檢查

白細(xì)胞計(jì)數(shù)為26.75×109/L，中性粒細(xì)胞百分比為90.2%，血小板計(jì)數(shù)為132×109/L，C反應(yīng)蛋白為181mg/L，血清降鈣素原為1.42ng/mL，白蛋白30.5g/L，肌鈣蛋白陰性，血?dú)夥治龆趸挤謮?8.6mmHg，血乳酸0.7mmol/L余未見明顯異常；血培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)為大腸埃希菌，腹股溝膿液培養(yǎng)結(jié)果為金黃色葡萄球菌。影像學(xué)檢查：頭部加頸部、胸部、全腹部CT：兩側(cè)頜面部、頸部、胸腹壁間、縱隔，兩肺中心間質(zhì)、腹盆腔內(nèi)廣泛積氣，兩肺炎癥 兩側(cè)胸膜腔積液，腹股溝疝術(shù)后改變。

1.3 治療經(jīng)過

入科時(shí)診斷患者為蜂窩組織炎，筋膜軟組織感染，切口感染，肺部感染，重癥感染，縱膈氣腫，腹股溝疝術(shù)后。初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療首先使用萬(wàn)古霉素聯(lián)合亞胺培南治療3天，兼顧陽(yáng)性，陰性，厭氧菌，并留取血培養(yǎng)進(jìn)行病原學(xué)相關(guān)檢查，同時(shí)檢測(cè)萬(wàn)古霉素血藥濃度，目標(biāo)值15～20ug/ml，治療第2天，患者在局部麻醉下行左側(cè)腹股溝切口清創(chuàng)+VSD引流術(shù)，術(shù)中清理膿液150ml，同時(shí)雙氧水及甲硝唑持續(xù)沖洗。治療3天后，患者仍然發(fā)熱，且萬(wàn)古霉素谷濃度一直不達(dá)標(biāo)，同時(shí)根據(jù)血培養(yǎng)檢出金黃色葡萄球菌，膿液培養(yǎng)金黃色葡萄球菌后更改抗生素為達(dá)托霉素聯(lián)合亞胺培南繼續(xù)治療?；颊咴诟挠眠_(dá)托霉素1天后體溫逐漸趨于正常，3天后患者呼吸循環(huán)好轉(zhuǎn)，皮下氣腫及精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，皮膚紅腫熱痛及觸痛好轉(zhuǎn)明顯，之后相關(guān)炎性指標(biāo)恢復(fù)正常。抗感染治療的同時(shí)，應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，降低組織氧耗；吸氧，保證氧合；烏司他汀應(yīng)用減少炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)電解質(zhì)紊亂等。經(jīng)以上積極治療后，患者神志轉(zhuǎn)醒，呼吸循環(huán)等生命體征平穩(wěn)。聯(lián)系原科室醫(yī)師看過病人后認(rèn)為患者病情平穩(wěn)，于2018年10月28日轉(zhuǎn)回普通病房繼續(xù)治療。囑加強(qiáng)觀察，密切復(fù)查，注意引流通暢，患者得到有效治療。

2.討論

復(fù)雜性皮膚及軟組織感染（cSSTIs）是一種由化膿性致病菌侵犯表皮、真皮和皮下組織引起的炎癥性疾病。常由皮膚及軟組織感染引起包括毛囊炎、筋膜軟組織感染、淋巴管炎、急性蜂窩織炎、燒傷創(chuàng)面感染、手術(shù)后切口感染及褥瘡感染等[1]。Skin and soft tissue infections（SSTI）的發(fā)生率逐年升高，根據(jù)2000-2004年美國(guó)皮膚及皮膚軟組織感染協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，增長(zhǎng)率高達(dá)29%[2]。

根據(jù)2016CHINET中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)數(shù)據(jù)[3]，11188株傷口膿液標(biāo)本分離菌主要菌種，第一是大腸埃希菌，第二是金黃色葡萄球菌，SSTI的致病菌主要以G+菌為主，同時(shí)治療需要關(guān)注MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）。2014年美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA）實(shí)踐指南[4]：皮膚軟組織感染的診斷與管理，推薦對(duì)頑固性或復(fù)發(fā)性粒缺伴發(fā)熱SSTI的患者使用達(dá)托霉素。2011年中國(guó)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染防治專家共識(shí)更新版指出[1]：cSSTI推薦經(jīng)驗(yàn)治療藥物為達(dá)托霉素，萬(wàn)古霉素而。

本例患者符合cSSTI診斷，具體分級(jí)診斷屬于4級(jí)，且血培養(yǎng)結(jié)果顯示MRCA，通過及時(shí)應(yīng)用可覆蓋MRSA的達(dá)托霉素抗感染治療后患者體溫及感染指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)，同時(shí)聯(lián)系外科行切口清創(chuàng)+VSD引流術(shù)后，病情得到有效治療。