陳祥艷 指導(dǎo)：馬大正

馬大正是全國老中醫(yī)藥專家，浙江省名中醫(yī)，享受國務(wù)院頒發(fā)的政府特殊津貼，擅長治療不孕癥、功能性子宮出血、子宮肌瘤等婦科疑難雜癥。馬老師通過多年臨床診療實(shí)踐，認(rèn)為肝氣上逆是子嗽的病因病機(jī)之一，遵循同病異治、異病同治之理論以疏肝法擬方，加減治療子嗽，每多獲益。茲將馬老師運(yùn)用“疏肝法”治療子嗽臨床經(jīng)驗(yàn)概述于下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

子嗽亦稱妊娠咳嗽，主要是指患者妊娠期間出現(xiàn)咳嗽或久咳不已的癥狀[1]?，F(xiàn)代中醫(yī)對子嗽病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)可概括為陰虛、痰飲、外感三大類，如陰虛肺燥、痰熱擾肺、胎火上炎、木火刑金、脾肺氣虛、腎水不濟(jì)等[2-3]。馬老師依據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為除上述病因病機(jī)之外，肝氣上逆亦可引起子嗽。肝受邪氣，上犯于肺，肺失肅降，上逆則咳，邪氣滯留肝經(jīng)，故咳則兩脅下痛，且女子孕時(shí)首傷肝陰，肝血下注以養(yǎng)胎元，情志時(shí)而郁怒不解，更易導(dǎo)致肝氣上沖于肺，故馬老師認(rèn)為肝氣上逆為子嗽不可忽視的重要病機(jī)之一。

2 辨證論治

馬老師提出以“疏肝法”施治無明顯外感誘因的肝氣犯肺型子嗽，因咳嗽主要由肝氣上逆所致，無寒熱表象，在辨證時(shí)關(guān)注特點(diǎn)如下：（1）咳嗽常呈陣發(fā)性、入夜明顯，難以平臥；（2）四診合參可見肝氣不舒之癥，咳嗽時(shí)可連帶兩側(cè)脅部疼痛不適；（3）咳嗽輕重與否隨肝氣條達(dá)程度波動(dòng)，肝氣郁結(jié)較甚者咳嗽常反復(fù)，病程相對較長。故馬老師主張以疏肝法為基本治法，肝氣得疏，則肺氣可降，肺肝升降運(yùn)動(dòng)功能自然恢復(fù)，用藥則以疏肝養(yǎng)血為主，清肺止咳為輔。結(jié)合病程長短判斷病情虛實(shí)、輕重，配伍引經(jīng)藥入肺經(jīng)可增強(qiáng)止咳效果，但也容易耗傷肺氣，故多用于新病者。而久病者應(yīng)以安養(yǎng)胎氣、避免滑胎為首要配伍原則[4]。馬老師以四逆散加味為基礎(chǔ)[5]，用柴胡、白芍疏肝養(yǎng)血為君臣藥；配伍桔梗宣肺祛痰，引諸藥入肺經(jīng)；枇杷葉、魚腥草等清肺止咳；熟地、女貞子兼顧補(bǔ)腎，滋水涵木；黃芩清肺熱并安胎，共奏透邪解郁、疏肝理脾之功，并根據(jù)癥狀加減配伍，痰火明顯予竹茹清熱化痰；陰虛明顯加麥冬養(yǎng)陰潤肺；久咳氣虛可予白術(shù)、太子參補(bǔ)脾益肺；夜臥不安加五味子、茯神、合歡花等養(yǎng)心安神；久咳動(dòng)胎予桑寄生、川斷、菟絲子等補(bǔ)腎固沖，中氣和則陰陽之氣自相順接而諸癥自平。

3 病案舉例

案1：張某，女，25歲，2017年6月5日就診，懷孕2個(gè)月，無誘因出現(xiàn)咳嗽10天，入夜加重，難以平臥，咳時(shí)伴兩脅下輕微疼痛，少痰，時(shí)有鼻塞，無畏寒，納便正常，夜寐欠佳，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：妊娠合并上呼吸道感染。中醫(yī)診斷：肝氣犯肺型咳嗽。治法：調(diào)氣解郁，疏風(fēng)清熱，安胎。方劑：四逆散加味：柴胡、白芍各10g，枳實(shí)5g，炙甘草、桔梗各6g，生地黃 10g，牛蒡子 9g，蘆根 15g，3 劑，水煎服。2017年6月8日復(fù)診，素體上述癥狀均消失。

按語：孕后血聚養(yǎng)胎，肺陰不足，或胎火上炎，灼傷肺陰，或肺熱內(nèi)擾，蒸液成痰，或木火乘金，肺失潤肅，或腎水不濟(jì)，陰虛火旺等，均可導(dǎo)致肺氣上逆，引發(fā)子嗽，但臨床遇見咳嗽常呈陣發(fā)性、入夜明顯，難以平臥，伴隨兩側(cè)脅肋部疼痛不適的子嗽病人，如無明顯外感誘因，應(yīng)考慮為肝氣上逆所致，該法使臨床辨證化繁為簡，直切病機(jī)。正如本例患者入夜咳嗽明顯，難以平臥，舌脈均呈肝郁氣逆、肺陰虧虛之象，故判定病因?yàn)楦螝馍蠜_于肺，失宣肅，氣逆于喉。治療選用傳統(tǒng)經(jīng)方四逆散加味以透邪解郁、疏肝理脾，以柴胡為君藥，入肝膽經(jīng)，可升發(fā)陽氣、疏肝解郁、透邪外出；白芍?jǐn)筷幦岣?、補(bǔ)養(yǎng)肝血、條達(dá)肝氣為臣藥，既助柴胡升散又防耗傷陰血；佐以枳實(shí)理氣解郁、泄熱破結(jié)，相配柴胡，一升一降，加強(qiáng)舒暢氣機(jī)之功，并奏升清降濁之效，又與白芍相配，理氣和血，使氣血調(diào)和；以炙甘草為使藥，調(diào)和諸藥，益脾和中；再配桔梗、生地黃、牛蒡子、蘆根，一可增強(qiáng)君臣藥養(yǎng)陰生津之力，二則發(fā)揮其化痰止咳之能，三可用其利尿之效以引導(dǎo)熱邪隨小便而出。

案2：陳某，女，36歲，2017年10月5日就診，懷孕40天，無誘因出現(xiàn)咳嗽16天，癥狀反復(fù)，夜間為甚，呈陣發(fā)性，咳嗽時(shí)脅肋部疼痛明顯，伴咳痰，痰色黃，夜寐欠佳，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：妊娠合并上呼吸道感染。中醫(yī)診斷：肝氣犯肺型咳嗽。治法：調(diào)氣解郁，疏風(fēng)清熱，安胎。方劑：四逆散加味：柴胡、白芍各10g，枳實(shí) 5g，炙甘草 6g，黃芩 10g，羅漢果 1 個(gè)，桔梗6g，生地黃 10g，牛蒡子 9g，蘆根 15g，3 劑，水煎服。2017年10月8日復(fù)診，素體上述癥狀均消失。

按語：本例患者與上例患者均為肝氣犯肺型子嗽，素體肝氣郁滯，上沖犯肺為共同發(fā)病基礎(chǔ)，故主癥與舌脈均為肝氣內(nèi)盛之象，但本例患者咳痰較甚，是因肝氣郁結(jié)，氣郁化火，上灼肺金，肺陰不阻，灼津成痰，遵循“同病異治，異病同治”的原則，予疏肝解郁，透邪外出，同時(shí)由于產(chǎn)婦年齡相對較高，病程遷延日久，素體虛弱較甚，兼顧“治病與安胎并舉”對四逆散進(jìn)行加減，增加潤肺、止咳、化痰、安胎藥物，去掉過于降氣、豁痰、滑利等可能礙胎的藥物，既保證療效又兼顧妊娠期患者的用藥安全。故論治時(shí)仍守四逆散加味之方，在其疏理肝氣、潤肺止咳基礎(chǔ)上增加黃芩、羅漢果，取黃芩味苦性寒以增強(qiáng)清除上焦?jié)駸嶂?，以及羅漢果味甘性涼可潤肺止咳、生津止渴之效，共奏燥濕并清之能[6]，而黃芩又可增強(qiáng)安胎之效，本驗(yàn)案反映馬老師臨證善選“一箭雙雕”之藥，組方精簡，取效甚捷。