孫慧穎 高志強(qiáng) 田旭 趙楊 魏興梅 奧登蘇日塔 于姝婷 宋雯潔 馮國棟

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科(北京100730)

頸靜脈孔區(qū)（jugular foramen,JF）是側(cè)顱底手術(shù)中重要的解剖區(qū)域之一，其位置深在且結(jié)構(gòu)復(fù)雜，是溝通顱內(nèi)外的重要通道，由顳骨及枕骨構(gòu)成，呈不規(guī)則裂孔狀。乙狀竇（sigmoid sinus，SS）在頸靜脈孔區(qū)移行為頸靜脈球（jugular bulb，JB）、頸內(nèi)靜脈（internal jugular vein，IJV），過程中可與其他顱內(nèi)外靜脈或靜脈竇進(jìn)行溝通，其中巖下竇（inferior petrosal sinus,IPS）、后髁導(dǎo)靜脈（posterior condylar emissary vein，PCEV）、邊緣竇（marginal sinus，MS）及枕竇（occipital sinus，OS）與JB關(guān)系密切[1,2]。IPS自巖斜裂穿出后，在頸靜脈孔的巖部與舌下神經(jīng)靜脈、巖斜下靜脈等形成靜脈叢，并通過1-2支主干及若干個(gè)小分支，注入JB或IJV中。PCEV走行于后髁導(dǎo)管中，將顱外枕下靜脈叢與JB或SS溝通起來[3,4]。MS及OS均是后顱窩硬腦膜內(nèi)的靜脈竇，常有開口匯入JB或SS[5]。在處理頸靜脈孔區(qū)腫瘤（尤其副神經(jīng)節(jié)瘤）時(shí)，常見JB及周圍有多個(gè)靜脈竇的開口，是術(shù)中出血的重要來源，開口內(nèi)亦可能有腫瘤組織殘留，術(shù)中需要仔細(xì)探查清理。了解各個(gè)靜脈竇開口的來源及解剖特點(diǎn)，對(duì)于指導(dǎo)手術(shù)操作非常重要。為此，本文研究了30例顱骨標(biāo)本中頸靜脈孔區(qū)靜脈竇開口的解剖學(xué)特點(diǎn)，為手術(shù)提供參考。

1 材料和方法

選取30例成人顱骨標(biāo)本，其中左側(cè)15例，右側(cè)15例，解剖頸靜脈孔區(qū)結(jié)構(gòu)，包括舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)及JB、SS、IJV，切開JB、SS、IJV外側(cè)壁，在顯微鏡下仔細(xì)辨認(rèn)各個(gè)靜脈竇的開口，記錄其來源、開口數(shù)量、形態(tài)、位置及與周圍神經(jīng)和血管的毗鄰關(guān)系，用游標(biāo)卡尺分別測(cè)量各個(gè)開口的最長徑。所得數(shù)據(jù)通過SPSS23.0軟件進(jìn)行處理，結(jié)果用xi s表示平均值，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 IPS開口的數(shù)量、位置及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系

本研究中全部標(biāo)本均可觀察到IPS開口，可為單個(gè)或多個(gè)，其中單個(gè)開口者占40%（12/30），多個(gè)開口者占60%（18/30）。單個(gè)開口者除1例開口于IJV前壁外，余均位于JB前內(nèi)側(cè)壁，左右側(cè)比例為1：1，且均于舌咽神經(jīng)與迷走神經(jīng)之間穿行，其開口一般較粗大，平均最長徑為2.89±1.47mm。IPS有2個(gè)開口者占36.7%（11/30），3個(gè)者占13.3%（4/30），4個(gè)者占10%（3/30）。有多個(gè)開口的標(biāo)本中，均可在神經(jīng)之間或神經(jīng)與JB之間見一相對(duì)較大分支穿行，88.8%（16/18）在舌咽神經(jīng)與迷走神經(jīng)之間，5.6%（1/18）經(jīng)過舌咽神經(jīng)前上方，5.6%（1/18）在副神經(jīng)與JB之間穿，有1例開口于IJV前壁，1例開口于JB內(nèi)側(cè)壁，余均開口于JB前內(nèi)側(cè)壁，平均最長徑為3.00±1.31mm。其余分支亦可走行于顱神經(jīng)之間或顱神經(jīng)與JB之間，其開口常分布于JB內(nèi)側(cè)壁，可呈橢圓形或裂隙狀，可單獨(dú)存在或幾個(gè)融合成一較大開口，平均最長徑為1.57±1.14mm，與最大開口最長徑比較P＜0.001，有顯著性差異。后組顱神經(jīng)偶在JB前壁形成明顯壓跡。

2.2 PCEV開口的數(shù)量、位置

在本研究中，60%（18/30）的標(biāo)本觀察到PCEV的開口，除1例存在2個(gè)開口外，余僅有1個(gè)開口。55.6%（10/18）位于JB的底壁，44.4%（8/18）位于SS與JB交界處的下壁。開口多為橢圓形，平均最長徑為2.43±0.81mm，向下外方走行出顱，入枕下靜脈叢。

2.3 OS或MS開口

80%（24/30）的標(biāo)本可見OS或MS分支的開口，單個(gè)開口者較多見，占66.7%（16/24），亦可存在2-4個(gè)開口，成簇出現(xiàn)，占33.3%（8/24）。58.4%（14/24）標(biāo)本中，其OS或MS的開口位于SS與JB交界處的下內(nèi)側(cè)壁，20.8%（5/24）位于SS下內(nèi)側(cè)壁，20.8%（5/24）位于JB內(nèi)側(cè)壁或底壁上。多數(shù)開口較小，平均最長徑為1.44±0.59mm。如圖1所示。

2.4 其他

實(shí)驗(yàn)中另發(fā)現(xiàn)JB內(nèi)側(cè)壁常見一些散在、針眼大小的巖骨小穿支靜脈的開口，出現(xiàn)率為45.8%（11/24），數(shù)量為 1-7個(gè)不等，直徑約 0.80±0.29mm。本研究因在尸頭標(biāo)本中進(jìn)行，部分小開口的顯示可能受到標(biāo)本固定的影響，實(shí)際上其開口數(shù)量可能多于本研究的測(cè)量結(jié)果。

3 討論

頸靜脈孔位于顱底，是顳骨與枕骨間形成的較大的不規(guī)則的裂孔樣結(jié)構(gòu)，顳骨和枕骨分別向孔內(nèi)有骨性突起，稱作顳突及枕突，將頸靜脈孔分為兩個(gè)部分，其前內(nèi)側(cè)區(qū)有IPS、舌下神經(jīng)靜脈等形成的靜脈叢及第IX、X、XI組顱神經(jīng)，后外側(cè)區(qū)有SS移行為JB、IJV。是側(cè)顱底顯微外科中常涉及的手術(shù)區(qū)域[6,7]。

頸靜脈孔區(qū)除了神經(jīng)密集外，亦有復(fù)雜的靜脈網(wǎng)絡(luò)將頸靜脈系統(tǒng)與海綿竇、椎靜脈系統(tǒng)等溝通起來，大大增加了手術(shù)難度[8]。本研究中即發(fā)現(xiàn)IPS、PCEV、OS、MS以及穿巖骨的小靜脈在JB及近JB的IJV、SS處可形成多個(gè)開口，并且其開口在數(shù)量、大小及位置上變化多樣。在手術(shù)中，尤其在處理腫瘤時(shí)，對(duì)各個(gè)靜脈開口的處理，是非常重要的步驟，直接影響手術(shù)效果，具體體現(xiàn)在以下三個(gè)方面。

3.1 控制出血

頸靜脈孔區(qū)的腫物無論良惡性常有豐富的血運(yùn)，大大增加了手術(shù)的難度[9,10,11]。對(duì)于出血的控制是手術(shù)成敗的關(guān)鍵，除需要控制腫瘤的出血外，亦需要妥善地處理頸靜脈系統(tǒng)及引流入JB的血管。在封閉SS上端、結(jié)扎IJV之后，匯入JB的靜脈竇或靜脈，如IPS、PCEV等，即是出血的主要來源[12,13]，其在JB內(nèi)壁可有多個(gè)大小不同的開口[12,14]。但較少有研究對(duì)于這些靜脈竇或靜脈開口的特點(diǎn)進(jìn)行較具體的描述。在本研究中，除3例（IPS有單個(gè)開口者中1例開口于IJV前壁；IPS有多個(gè)開口者中，最大開口位于IJV前壁者1例，位于JB內(nèi)側(cè)壁者1例）其余標(biāo)本均于JB前內(nèi)側(cè)壁見一較大的IPS開口，60%的標(biāo)本另見多個(gè)小開口，位于JB內(nèi)側(cè)壁。60%的標(biāo)本中可見PCEV的開口，較寬大，除1例有2個(gè)開口外，余均僅有1個(gè)開口，多位于SS與JB交界處或JB底壁。80%的標(biāo)本可于JB及JB與SS交界處觀察到OS或MS的開口，可單個(gè)或多個(gè)成簇出現(xiàn)，多數(shù)開口較小。JB的內(nèi)側(cè)壁還可見數(shù)量不等的巖骨小穿支靜脈的開口。在手術(shù)中需要注意多個(gè)開口存在的情況，本研究提示JB前內(nèi)側(cè)壁、底壁或JB與SS交界處最常見IPS、PCEV的開口，通常此處開口較大，出血較多，可先進(jìn)行處理，可有效減少出血量，再于JB內(nèi)側(cè)壁、JB與SS交界處尋找其他靜脈竇的開口并逐個(gè)處理。此種方式，可能有利于提高止血效率，并減少術(shù)中出血量及術(shù)后術(shù)區(qū)形成血腫的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 避免腫瘤殘留

頸靜脈孔區(qū)的腫瘤，尤其副神經(jīng)節(jié)瘤，瘤體可突入JB內(nèi)的靜脈竇的各個(gè)開口中，切除腫瘤主體后，需要逐個(gè)檢查開口是否有腫瘤殘留，對(duì)于完整切除腫瘤、減少術(shù)后復(fù)發(fā)有重要意義[15]。而了解了IPS及PCEV等靜脈竇的開口的位置規(guī)律，便能較快尋找到開口的位置，從而減少術(shù)中探查的時(shí)間。

3.3 避免后組顱神經(jīng)損傷

IPS在頸靜脈孔區(qū)的分支走行與神經(jīng)關(guān)系密切，絕大多數(shù)穿行于舌咽神經(jīng)與迷走神經(jīng)之間[16]，亦有其他走行方式的報(bào)道，如經(jīng)舌咽神經(jīng)前方、于迷走神經(jīng)與副神經(jīng)間穿行等[17,18]。本研究證實(shí)了這一觀點(diǎn)，在本組研究標(biāo)本中，93.33%（28/30）可見IPS穿行于舌咽神經(jīng)與迷走神經(jīng)之間，且較粗大，另可見其于舌咽神經(jīng)前方、副神經(jīng)與JB之間穿行。偶見神經(jīng)于JB前壁形成壓跡。因IPS與JF的顱神經(jīng)關(guān)系密切且IPS為硬腦膜形成、直徑粗大，術(shù)中操作不當(dāng)（如電凝止血、操作暴力）極易導(dǎo)致第XI、X及XI組顱神經(jīng)損傷，引起聲音嘶啞、飲水嗆咳等神經(jīng)功能異常，嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)及生活質(zhì)量?？紤]到IPS的靜脈壓力較低，目前在手術(shù)中，多采用速即紗等材料填塞于竇口止血，此過程中需輕柔操作，謹(jǐn)記IPS開口與神經(jīng)的密切關(guān)系，減少術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)。

4 結(jié)論

本研究通過研究30例標(biāo)本中JB及近JB的SS、IJV內(nèi)的靜脈竇的開口的位置、大小及形態(tài)，發(fā)現(xiàn)IPS有較粗大的分支于顱神經(jīng)之間穿行、且開口于JB前內(nèi)側(cè)壁，此分支較恒定存在。60%的標(biāo)本可于JB底壁或JB與SS交界處發(fā)現(xiàn)PCEV開口，此開口較粗大。JB內(nèi)側(cè)壁可見數(shù)量不一的OS、MS及巖骨小穿支靜脈的開口。術(shù)中需仔細(xì)探查各個(gè)開口，清理殘余腫瘤并充分止血，操作須輕柔，以免造成顱神經(jīng)損傷。

致謝：

感謝高志強(qiáng)、馮國棟老師對(duì)于解剖過程的指導(dǎo)，感謝其他作者在數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、成文階段的幫助。