劉燕青 周欣蓓 蔡尚郎

慢性心力衰竭是各種心血管疾病的嚴(yán)重或終末階段，是由于各種原因使初始心肌損傷引起的心室充盈和射血能力受損，導(dǎo)致心室泵血功能降低。血流動力學(xué)改變，神經(jīng)、體液及內(nèi)分泌因子所致的心肌重塑是其發(fā)生發(fā)展的基本機制［1］。慢性心力衰竭發(fā)病率高，5年存活率與惡性腫瘤相仿，嚴(yán)重威脅著人們的身體健康及生活質(zhì)量［2］。隨著老齡化及城市化進(jìn)程加快，慢性心力衰竭已成為重大公共健康問題［2-3］。目前，藥物治療給患者帶來了諸多益處，但尚不能完全遏制心力衰竭的進(jìn)展，而近年來器械治療的發(fā)展一定程度上改善了慢性心力衰竭患者預(yù)后。當(dāng)下，兩種基于心房分流的新設(shè)備已逐漸應(yīng)用于臨床治療慢性心力衰竭且取得了初步成功。本文就慢性心力衰竭器械治療的新進(jìn)展及應(yīng)用做一綜述，其中重點介紹房間隔分流裝置（interatrial shunt device，IASD）和V-Wave裝置。

1 慢性心力衰竭的一般器械治療

近年來，越來越多的臨床試驗證實了器械治療對于心力衰竭患者的重要性，可以在藥物治療的基礎(chǔ)上進(jìn)一步降低病死率，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，大大改善患者的生活質(zhì)量及預(yù)后［3］。如心臟再同步化治療（cardiac resynchronization therapy，CRT）、植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）、經(jīng)皮左心室重塑術(shù)（percutaneous left ventricular remodeling，PVR）以及心肌收縮力調(diào)節(jié)器（cardiac contractility modulation，CCM）等。

CRT已經(jīng)得到臨床試驗的證實，現(xiàn)已成為改善臨床癥狀、降低病死率的常用器械治療手段，它通常用于左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）降低（≤35%）、寬QRS間期的慢性心力衰竭患者［4］。近年來CRT技術(shù)的新進(jìn)展主要是左心室四極導(dǎo)線和左心室多位點起搏技術(shù)（multipoint pacing，MPP），能形成多個不同起搏向量，奪獲更大面積范圍的心肌，提高心室內(nèi)同步效果，使左心室收縮更協(xié)調(diào)，進(jìn)而優(yōu)化血流動力學(xué)，改善LVEF；并且可以降低左心室起搏閾值，增加左心室電極穩(wěn)定性，提高CRT反應(yīng)率［5-8］。

全皮下ICD（subcutaneous ICD，S-ICD）和可穿戴式ICD（wearable cardioverter defibrillator，WCD）的發(fā)明是近年來ICD的新進(jìn)展。S-ICD不需要經(jīng)靜脈在心臟中放置導(dǎo)線，通過解剖學(xué)定位置入部位，整個系統(tǒng)全在皮下，從而避免導(dǎo)線相關(guān)并發(fā)癥，并減少透視的需要。S-ICD預(yù)防心臟性猝死的效果優(yōu)于傳統(tǒng)ICD，但目前尚有T波過感知等問題的存在［9-10］。WCD已被證實可有效預(yù)防心力衰竭患者室性心律失常的發(fā)生，但由于其穿戴時間長且不舒適，對精神疾病患者或者其他依從性較差的患者并不推薦使用［11］。

PVR是一種微創(chuàng)的經(jīng)導(dǎo)管于左心室置入心室隔離裝置（降落傘）的技術(shù)，它主要應(yīng)用于心肌梗死后心尖部運動減弱或消失導(dǎo)致LVEF下降的患者，從而減少心臟無效心腔，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，改善心臟功能。已有臨床試驗證實，該裝置在改善患者LVEF、紐約心臟病協(xié)會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級以及6 min步行試驗等方面均有顯著效果［12-13］。

CCM是一種治療心力衰竭安全、有效的技術(shù)，主要應(yīng)用于LVEF降低和正常QRS波群的心力衰竭患者。在一次心室正常除極后的絕對不應(yīng)期內(nèi)發(fā)放脈沖刺激，對細(xì)胞水平增加鈣離子電流，在不增加心肌氧耗的情況下增強心肌收縮力，從而改善患者心功能。CRT主要是針對寬QRS波群的患者，而對正常QRS波群患者目前沒有好的治療方法。CCM彌補了這一適應(yīng)證的空白區(qū)，將來可能在正常QRS波群患者中有一定應(yīng)用前景［14-15］。

2 IASD

2.1 IASD背景

LVEF保留性心力衰竭（heart failure with preserved left ventricular ejection fraction，HFpEF）在全部心力衰竭中所占的比例逐年攀升，其病理生理機制復(fù)雜，診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未明確，治療存在諸多瓶頸［16-17］。目前臨床相關(guān)研究尚未發(fā)現(xiàn)特效藥物可有效逆轉(zhuǎn)HFpEF的心臟重構(gòu)進(jìn)程，改善患者預(yù)后以及降低病死率［17-18］，世界上心力衰竭指南中關(guān)于HFpEF的治療仍沒有任何可以改善預(yù)后的ⅠA級證據(jù)［18-19］。

2.2 IASD設(shè)計

IASD的設(shè)計靈感來源于Lutembacher等［20］在1916年對于二尖瓣狹窄并發(fā)房間隔缺損患者的研究，在病理生理學(xué)上和HFpEF有很多相似之處。與單純二尖瓣狹窄患者相比，二尖瓣狹窄伴房間隔缺損患者的癥狀較輕，預(yù)后較好，而房間隔缺損的閉合可引起肺動脈壓升高和肺水腫。

從機制分析來看，房間隔缺損的患者存在心房內(nèi)左向右分流，從而導(dǎo)致左心房前負(fù)荷降低，壓力降低，掩蓋了左心舒張功能不全的表現(xiàn)。而房間隔封堵術(shù)治療后的患者，心房內(nèi)左向右分流被糾正，左心房前負(fù)荷增加，壓力升高，左心無法代償增加的前負(fù)荷，致肺動脈壓升高，出現(xiàn)心力衰竭表現(xiàn)。

通過上述事件，科學(xué)家們發(fā)現(xiàn)醫(yī)源性左心房左向右分流是一種潛在的、有吸引力的干預(yù)，可能具有較高的臨床治療價值。HFpEF臨床特征是運動性呼吸困難，是由于運動時左心房壓力異常升高，進(jìn)而增加肺毛細(xì)血管楔壓，從而引起癥狀［21］?；谂R床血流動力學(xué)模型表明，適當(dāng)大小的醫(yī)源性房間隔缺損可以削弱運動誘導(dǎo)的HFpEF患者左心房壓力增加［16-17］。是否能設(shè)計出一種心房間的分流裝置來降低左心房壓力，從而改善HFpEF患者血流動力學(xué)及癥狀？答案是肯定的，IASD應(yīng)運而生。IASD為一個裸金屬裝置，中間一個8 mm孔徑，裝置的左心房側(cè)與心房組織貼合平整，以減少血栓形成的風(fēng)險［16］。

2.3 REDUCE LAP-HF研究

降低心力衰竭患者高左心房壓力（the reduce elevated left atrial pressure in patients with heart failure，REDUCE LAP-HF）研究用于評估經(jīng)導(dǎo)管IASD的有效性及安全性［17，22-23］。Hasenfu等［17］開展了一項多中心、前瞻性、非隨機、開放標(biāo)簽、無對照的REDUCE LAP-HF研究。該研究納入68例年齡＞40歲，NYHA心功能分級Ⅱ～Ⅳ級，LVEF≥40%，靜息時肺動脈楔壓≥15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或仰臥位踏車試驗肺動脈楔壓≥25 mmHg的心力衰竭患者，其中64例患者成功置入IASD。結(jié)果發(fā)現(xiàn)52%患者靜息時肺動脈楔壓較基線值顯著改善，58%患者運動時肺動脈楔壓較基線值顯著改善，39%患者上述指標(biāo)均有所改善。研究發(fā)現(xiàn)IASD可顯著改善患者癥狀，并且在6個月的隨訪過程中，設(shè)備通暢，未發(fā)生嚴(yán)重心腦血管事件或其它設(shè)備相關(guān)并發(fā)癥。

為了進(jìn)一步研究IASD中期療效，Kaye等［22］進(jìn)行了一個為期一年的REDUCE LAP-HF研究，這是一項容納64例符合標(biāo)準(zhǔn)的心力衰竭患者的多中心、前瞻性、非隨機、開放標(biāo)簽、無對照試驗。置入IASD一年后隨訪發(fā)現(xiàn)，患者NYHA心功能分級改善，生活質(zhì)量MLWHF評分改善，6 min步行試驗改善，超聲心動圖提示左心室舒張末期指數(shù)降低，未發(fā)現(xiàn)設(shè)備相關(guān)并發(fā)癥。隨后，F(xiàn)eldman等［23］開展了一個小樣本隨機雙盲REDUCE LAP-HF研究。此次研究實際納入44例患者，等分為治療組和對照組。治療組置入IASD，對照組再次接受右心插管術(shù)進(jìn)行血流動力學(xué)檢查。試驗組置入裝置1個月后對比兩組發(fā)現(xiàn)，治療組肺動脈楔壓及其峰值較對照組有明顯改善；治療組圍術(shù)期及術(shù)后1個月未發(fā)生不良心腦血管事件或腎功能不全等設(shè)備相關(guān)并發(fā)癥，但其遠(yuǎn)期療效有待評估。

3 V-Wave裝置

除IASD之外，還有一種叫V-Wave的心房分流裝置，與IASD相似卻有所不同［16］。它是一個漏斗狀鎳鈦框架，表面附以豬三尖瓣組織，中間有一個5 mm孔徑，裝置的左心房側(cè)口涂有聚四氟乙烯以改善血流，抑制組織生成。

第一位置入V-Wave裝置的患者是70歲的男性患者，NYHA心功能分級Ⅲ級，生活質(zhì)量KCCQ評分39.1分，肺動脈楔壓19 mmHg，N末端B型腦鈉肽前體502 ng/ml［24］。置入V-Wave裝置3個月后隨訪發(fā)現(xiàn)，NYHA心功能分級改善至Ⅱ級，生活質(zhì)量KCCQ評分77.6分，肺動脈楔壓8 mmHg，N末端B型腦鈉肽前體322 ng/ml，且分流裝置通暢，未發(fā)現(xiàn)設(shè)備相關(guān)并發(fā)癥。目前，關(guān)于V-Wave的研究以小樣本居多。Trigo等［25］進(jìn)行了一項單中心原則驗證隊列研究，納入10例NYHA心功能分級Ⅲ級的LVEF降低性心力衰竭（heart failure with reduced left ventricular ejection fraction，HFrEF）患者。該研究為小樣本、開放標(biāo)簽、非隨機、無對照的研究，證實了V-Wave裝置在NYHA心功能分級、6 min步行試驗、生活質(zhì)量評分、肺動脈楔壓等方面都有明顯改善，且整個研究過程中未出現(xiàn)設(shè)備相關(guān)并發(fā)癥，但更有說服力的研究還需進(jìn)一步開展。

4 心房分流局限性

盡管心房分流裝置的短中期療效已被臨床試驗證實，但遠(yuǎn)期療效及其并發(fā)癥尚待研究，還需要更大樣本的隨機對照試驗深入了解及探索這種新型心力衰竭的器械治療方法［22-25］。此外，心房分流應(yīng)當(dāng)是一種心臟移植術(shù)前的姑息治療，而非一種治愈方法。這種機械治療措施在危及生命的情況下是一種有益的、低風(fēng)險的治療方法，但長期使用利尿劑可能會帶來一定不良反應(yīng)［26］。