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(復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼耳鼻整形外科 上海 200031)

自體肋軟骨在眼耳鼻整形領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，尤其是在耳畸形的再造與修復(fù)領(lǐng)域。大量先天性及后天性耳畸形患者再造重建時(shí)，目前常用的修復(fù)材料仍是自體肋軟骨。耳郭再造手術(shù)具有時(shí)間長(zhǎng)、難度大、學(xué)習(xí)曲線明顯的特點(diǎn)，需要多學(xué)科診療模式的參與以及良好的團(tuán)隊(duì)配合。“自體肋軟骨在耳畸形再造與修復(fù)中的應(yīng)用進(jìn)展”一文對(duì)自體肋軟骨的發(fā)育特點(diǎn)與評(píng)估方法、耳郭再造修復(fù)手術(shù)與耳道成形手術(shù)的協(xié)調(diào)以及并發(fā)癥的處理等進(jìn)行綜述，并對(duì)再造耳的美學(xué)評(píng)價(jià)進(jìn)行了初步探討。

1 耳模矯正技術(shù)治療耳郭輕中度結(jié)構(gòu)畸形的探索

耳模矯正技術(shù)目前已廣泛應(yīng)用于新生兒耳郭形態(tài)異常，90%以上的耳郭形態(tài)畸形患兒通過(guò)早期耳郭無(wú)創(chuàng)矯正治療獲得滿意的耳郭外形，進(jìn)而避免了耳畸形矯正手術(shù)。其主要的理論基礎(chǔ)為耳郭軟骨的可塑性，但目前相關(guān)基礎(chǔ)研究匱乏。根據(jù)《先天性耳郭畸形耳模矯正技術(shù)專(zhuān)家共識(shí)》[1]，Ⅲ度耳郭結(jié)構(gòu)畸形是耳模矯正的絕對(duì)禁忌證，而Ⅱ度小耳畸形是耳模矯正的相對(duì)禁忌證，需慎重考慮是否行耳模矯正。臨床工作中發(fā)現(xiàn)，Ⅱ度小耳畸形患兒，尤其是耳郭上1/3結(jié)構(gòu)異常病例，可以通過(guò)無(wú)創(chuàng)矯正技術(shù)持續(xù)向外牽拉耳輪，使得耳郭生長(zhǎng)得更快。這涉及耳模矯正的另一個(gè)理論基礎(chǔ)，即耳郭軟骨的可延展性，目前同樣也缺乏相關(guān)基礎(chǔ)研究。

耳郭結(jié)構(gòu)畸形的核心治療方案為自體肋軟骨耳郭再造與修復(fù)。根據(jù)患者意愿，人工材料技術(shù)可以作為補(bǔ)充選擇。但對(duì)于Ⅱ度小耳畸形患者而言，常用的診療方案有耳郭再造術(shù)、耳畸形矯正術(shù)、健側(cè)耳郭復(fù)合組織瓣移植及健側(cè)耳郭縮小術(shù)等，在不同的手術(shù)方案之間做出平衡，選擇一個(gè)合適的治療策略尤為艱難。但是當(dāng)這類(lèi)Ⅱ度小耳畸形患兒通過(guò)耳模矯正技術(shù)使得耳郭延展變長(zhǎng)，雙側(cè)耳郭大小差異性降低的時(shí)候，則有機(jī)會(huì)避免自體肋軟骨耳郭再造術(shù)，或僅通過(guò)小的耳整形手術(shù)即可使雙耳形態(tài)更為接近。

2 后天性耳畸形的治療策略

后天性耳畸形常由咬傷、交通意外、燒傷、手術(shù)等原因造成，其中耳郭上1/3的損傷最為常見(jiàn)，由于畸形的原因以及程度個(gè)體差異性大，給修復(fù)增加了難度。通常耳郭缺損超過(guò)1/3即需要采用自體肋軟骨進(jìn)行修復(fù)，缺損較少時(shí)可以采用同側(cè)或者對(duì)側(cè)的耳甲腔軟骨進(jìn)行修復(fù)。合適的耳郭支架與覆蓋耳郭支架的軟組織是再造修復(fù)的核心，即便是小的耳郭缺損，大多數(shù)患者需要2次手術(shù)，包括重建顱耳角以恢復(fù)理想的耳郭外形。后天性耳畸形尤其是燒傷患者，局部瘢痕明顯，使得耳周皮膚彈性、移動(dòng)度、血運(yùn)等受到影響，可考慮耳后預(yù)擴(kuò)張皮瓣、顳頂筋膜瓣等修復(fù)技術(shù)。對(duì)于年齡較大、肋軟骨明顯鈣化的患者，可采用人工材料如Medpor替代自體肋軟骨或耳郭贗復(fù)體(義耳)。

3 耳郭再造與修復(fù)的研究方向

自體肋軟骨作為耳郭再造與修復(fù)的材料目前仍是主流，但再造耳質(zhì)地較硬、不能彎曲、不能壓迫的特點(diǎn)仍然困擾著醫(yī)患雙方。組織工程軟骨技術(shù)目前已經(jīng)應(yīng)用于耳郭再造領(lǐng)域，它的穩(wěn)定性以及安全性仍然需要更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪觀察，但其一定是未來(lái)重要的發(fā)展及應(yīng)用方向，乃至改變目前耳再造與修復(fù)的診療技術(shù)模式。

耳郭再造與修復(fù)的皮瓣處理以及耳支架雕刻是手術(shù)的核心技術(shù)。耳支架雕刻技術(shù)經(jīng)過(guò)數(shù)十年的發(fā)展，目前在支架的細(xì)節(jié)處理方面已經(jīng)精益求精，很難有根本性突破。皮瓣方面如何利用激光干涉成像技術(shù)，在術(shù)中評(píng)判皮瓣的真皮血管網(wǎng)及其安全性，同樣可以作為研究方向，以期有效降低術(shù)后發(fā)生皮瓣風(fēng)險(xiǎn)的概率。

由于殘耳形態(tài)、耳支架大小及高度、切口設(shè)計(jì)、皮膚質(zhì)地等均存在差異，如何選擇最優(yōu)手術(shù)方案、最佳皮瓣厚度，大多根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)，最終結(jié)果差異性較大。雖然每一個(gè)病例均有所差異，但仍有規(guī)律可循。如何利用大數(shù)據(jù)分析來(lái)根據(jù)不同的殘耳、皮膚、皮瓣、肋軟骨、支架雕刻等情況，進(jìn)而通過(guò)人工智能設(shè)計(jì)方案，指導(dǎo)手術(shù)的開(kāi)展、術(shù)后效果的預(yù)測(cè)以及美學(xué)評(píng)分，將成為未來(lái)新的研究方向。