王 雅 張 濤

湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝病中心 (湖南 長(zhǎng)沙， 410007)

隨著生活水平提高，肥胖人口比重加大，非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)已成為我國(guó)兒童和成人較為普遍的慢性肝臟疾病。有研究通過(guò)非彈性成像技術(shù)檢測(cè)評(píng)估非酒精性脂肪肝類(NASH)的患病率為20%～40%，在西方國(guó)家，成人人群中有30%，兒童中有10%合并有NAFLD或NASH[1,2]。近十年，發(fā)達(dá)國(guó)家中，慢性肝病患者中等待肝移植人群，NASH原因所致人數(shù)占比增加近1倍，成為在等待肝移植中第二大病因[3]。近期在探討NAFLD/NASH發(fā)病機(jī)制過(guò)程中，越來(lái)越多學(xué)者將目光投向到環(huán)境因素、宿主遺傳學(xué)和腸道菌群等領(lǐng)域[4]。NASH中先天免疫功能激活和炎癥反應(yīng)關(guān)聯(lián)性研究也成為近期研究熱點(diǎn)。在本篇綜述中，我們將著重闡述NASH中炎癥反應(yīng)與腸-肝軸功能改變、腸道先天免疫功能激活關(guān)聯(lián)研究，以及中醫(yī)藥在此領(lǐng)域研究進(jìn)展。

1 先天免疫細(xì)胞與NASH

NAFLD先天免疫細(xì)胞的改變和作用已成為近期研究的熱點(diǎn)。長(zhǎng)期大量脂肪組織沉積肝臟，肝細(xì)胞脂質(zhì)負(fù)荷過(guò)重，肝細(xì)胞釋放壓力信號(hào)，釋放大量脂多糖，改變腸肝軸功能，腸道微生物平衡系統(tǒng)被打破，腸道上皮細(xì)胞通透性增強(qiáng)，導(dǎo)致細(xì)菌移位，并通過(guò)門脈循環(huán)影響肝臟，進(jìn)一步促進(jìn)炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷和凋亡。在NAFLD/NASH疾病進(jìn)展初期，細(xì)胞內(nèi)和表面識(shí)別受體(PRRs)是識(shí)別細(xì)胞損傷和病菌入侵的關(guān)鍵，慢性肝病損傷，在沒(méi)有病原體和抗原刺激下產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)，是病情進(jìn)展的關(guān)鍵發(fā)生機(jī)制，尤其在NASH中，損傷相關(guān)分子模式(DAMPs)和病原相關(guān)分子模式(PAMPs)是慢性肝病中炎癥反應(yīng)發(fā)生的關(guān)鍵。DAMPs涵蓋的組內(nèi)細(xì)胞分子，其釋放和分泌決定細(xì)胞損傷或死亡[5]，目前已明確的DAMPs家族的分子包括HMGB1、細(xì)胞核和線粒體DNA，嘌呤核苷酸和尿酸等；PAMPs則通過(guò)參與細(xì)菌脂多糖(LPS)的合成，損傷腸道黏膜屏障，激活局部先天免疫細(xì)胞，觸發(fā)細(xì)胞內(nèi)信號(hào)級(jí)聯(lián)放大損傷，導(dǎo)致肝臟損傷。DAMPs和 PAMPs結(jié)合模式識(shí)別受體(PRRs)，引發(fā)局部炎癥反應(yīng)，最終導(dǎo)致器官損傷。一些炎癥細(xì)胞因子包括腫瘤壞死因子-α(TNF-α)，白細(xì)胞介素-6(IL-6)參與介導(dǎo)DAMPs、PAMPs誘發(fā)炎癥反應(yīng)，同時(shí)參與胰島素抵抗和脂代謝等重要的代謝過(guò)程。TLR受體家族是最具有特征性PRRs，在許多肝細(xì)胞如Kupffer細(xì)胞(KCs)、肝星狀細(xì)胞(HSC)，膽管上皮細(xì)胞和肝竇內(nèi)皮細(xì)胞中均有表達(dá)，在肝臟類疾病尤其是NASH中，TLR-2、TLR-4和TLR-9是較為熱點(diǎn)的研究受體[6]。這些受體識(shí)別特定分子病原體，TLR-2識(shí)別肽聚糖，TLR4和TLR9分別識(shí)別細(xì)菌脂多糖和細(xì)菌DNA[7,8]。同樣屬于PRRs受體家族的NLRs(NOD受體 )可以識(shí)別DAMPs和 PAMPs,通過(guò)激活炎性蛋白，刺激細(xì)胞內(nèi)caspase-1和IL-1及IL-18成熟，復(fù)蘇，有研究指出NLRs受體缺乏，可以減緩NASH炎癥和纖維化發(fā)生，突出顯示出這一通路在NASH中的重要作用[9,10]。

2 與NAFLD/NASH相關(guān)的先天免疫細(xì)胞

2.1 KCs KCs是位于肝臟的一類巨噬細(xì)胞，在肝竇，匯管區(qū)和肝淋巴結(jié)都有分布[11]。 這類細(xì)胞主要從單核細(xì)胞分化，占總肝細(xì)胞比重約15%，是占人體比重最大的巨噬細(xì)胞群體[12]。KCs主要免疫功能是吞噬病原體或來(lái)自門靜脈循環(huán)的細(xì)菌衍生物，是阻止病原菌及細(xì)菌衍生物在外周循環(huán)傳播的最后一道屏障，同時(shí)它也具備吞噬調(diào)節(jié)性T細(xì)胞毒性和抗原的功能[13]。激活的KCs在NAFLD病情進(jìn)展過(guò)程中占有重要地位，抑制KCs表達(dá)可以減輕胰島素抵抗，阻止炎癥向纖維化進(jìn)展，而激活的KCs表達(dá)是先于其他免疫細(xì)胞表達(dá)的NASH早期表現(xiàn)[14]。KCs根據(jù)其分化形式主要分為兩大類，為活化的M1巨噬細(xì)胞和M2表型。其中M1表型被認(rèn)為是促進(jìn)炎癥反應(yīng)本質(zhì)，M2因其參與傷口愈合和抗炎反應(yīng)被認(rèn)為是免疫平衡細(xì)胞。但是由于生物體的多樣性和環(huán)境復(fù)雜性，不能單純以M1、M2區(qū)分KCs亞群，在一定條件下，可以同時(shí)表達(dá)M1、M2。PAMPs主要激活經(jīng)典的KCs的M1表型表達(dá)，包括腸源性內(nèi)毒素和其他結(jié)合Toll樣受體在腸道表達(dá)的細(xì)菌產(chǎn)物，導(dǎo)致炎性細(xì)胞因子和趨化因子如TNF-α、IL-1β、IL-12的產(chǎn)生，是引發(fā)局部炎癥反應(yīng)，促進(jìn)肝細(xì)胞損傷的一個(gè)關(guān)鍵步驟，導(dǎo)致激活DAMPs。DAMPs將進(jìn)一步通過(guò)TLRs信號(hào)通路激活的KCs，從而形成炎癥惡性循環(huán)。同時(shí)有研究表明，在NAFLD/NASH疾病病程中，脂質(zhì)細(xì)胞負(fù)荷過(guò)重，也可通過(guò)激活KCs，從而激活TOLL受體信號(hào)通路，增加內(nèi)毒素表達(dá)，加速病情進(jìn)展。與M1分化形式相區(qū)別，M2主要指那些參與分泌IL-10、IL-13、IL-4和TGF-α和Th2 CD4 T細(xì)胞等介質(zhì)的KCs，它主要是涉及傷口愈合和減輕炎癥反應(yīng)[15]。目前僅有研究表明 PPAR-d 核受體激活促進(jìn)M2激活，從而改善NAFLD/NASH小鼠胰島素抵抗[16]，可能是治療NAFLD/NASH的一個(gè)途徑。對(duì)KCs亞型M2的作用目前仍未能完全掌握。

2.2 中性粒細(xì)胞 NASH病情進(jìn)展與中性粒細(xì)胞聚集密切相關(guān)，它通過(guò)作用巨噬細(xì)胞聚集作用于抗原提呈細(xì)胞加劇炎癥狀態(tài)，中性粒細(xì)胞酶氧化劑的釋放，增強(qiáng)巨噬細(xì)胞細(xì)胞毒作用，促進(jìn)炎癥和纖維化增生[17]。目前有研究通過(guò)觀察中性粒細(xì)胞衍生蛋白酶缺失NASH模型小鼠肝臟炎癥反應(yīng)影響，從而得出中性粒細(xì)胞通過(guò)其衍生蛋白酶作用促進(jìn)炎癥反應(yīng)，從而達(dá)到調(diào)節(jié)肝胰島素抵抗的作用的結(jié)論。

2.3 自然殺傷細(xì)胞(NK)和自然殺傷T細(xì)胞(NKT) NK在肝臟內(nèi)連接固有免疫和適應(yīng)性免疫一類淋巴細(xì)胞。而肝內(nèi)NK通過(guò)多種信號(hào)通路與肝內(nèi)細(xì)胞關(guān)聯(lián)，顯示出與外周血NK顯示出不同的免疫表型和功能特性，NK功能的調(diào)節(jié)可通過(guò)刺激或抑制表面受體實(shí)現(xiàn)。NK多項(xiàng)研究證實(shí)，NASH模型中，細(xì)胞因子和配體的激活(如IL-12,IL-18)可活化NK功能。但是也有在MCD誘導(dǎo)構(gòu)建的NASH大鼠研究中觀察到，NK的細(xì)胞毒活性下降的現(xiàn)象[18]。因此需要更多的研究以掌握NK在NAFLD/NASH中的作用。

NKT是一類特異性表達(dá)NK表面受體以及T細(xì)胞抗原受體(TCR)的特殊免疫細(xì)胞。主要存在于血管血竇內(nèi)[19]。近期有研究指出，至少有2中NKT亞型在肝臟炎癥損傷環(huán)境下表現(xiàn)出不同的作用，Ⅰ型NKT促進(jìn)肝臟炎癥反應(yīng)，而Ⅱ型NKT則對(duì)肝臟損傷起防護(hù)作用 。另有研究指出，NKT缺乏小鼠在高脂飲食喂養(yǎng)中更易患脂肪肝；在瘦素缺乏小鼠中，通過(guò)NKT過(guò)度轉(zhuǎn)移，降低肝脂肪變性和提高血糖平衡。以上研究均顯示出NKT在早期NAFLD中的作用，同時(shí)NKT的耗竭同時(shí)激活KCs以及IL-12產(chǎn)生[20]。一項(xiàng)對(duì)不同程度NASH患者臨床研究顯示，當(dāng)肝臟損傷程度加重，肝內(nèi)NKT分布更豐富[21]，因此，在NAFLD/NASH中，伴隨著疾病的進(jìn)展，NKT的釋放可能導(dǎo)致炎癥和纖維化加重。

3 腸-肝軸和脂肪組織激活NAFLD/NASH先天免疫反應(yīng)

無(wú)數(shù)信號(hào)通路存在肝臟和腸道之間，這些信號(hào)有激活靶器官免疫和代謝功能，引發(fā)局部炎癥反應(yīng)，促進(jìn)肝細(xì)胞損傷的額外的一個(gè)關(guān)鍵步驟，導(dǎo)致釋放DAMPs作用。肝臟中分泌膽汁除外脂肪消化外，間接參與腸道免疫作用，其分泌IgA，代謝刺激胰高血糖素樣肽1(GLP-1)和腸上皮細(xì)胞成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子-19(FGF19)分泌,從而調(diào)節(jié)胰島素分泌和膽汁酸的合成[22],除此之外其可調(diào)節(jié)腸道菌群和屏障功能。腸道屏障實(shí)際上是相鄰黏液層細(xì)胞表面和潘氏細(xì)胞間隙連接復(fù)雜蛋白網(wǎng)，腸道屏障結(jié)構(gòu)包括細(xì)胞橋粒，緊密連接zonulin-1、claudin和occludin形成的跨膜蛋白和細(xì)胞骨架。腸道屏障是控制細(xì)菌進(jìn)入門脈循環(huán)的關(guān)鍵，當(dāng)屏障功能紊亂時(shí)，腸道菌群失調(diào)產(chǎn)生內(nèi)毒素和其他細(xì)菌衍生物則會(huì)透過(guò)通透性增強(qiáng)的細(xì)胞間隙進(jìn)入門靜脈，增加Toll樣受體和PRRs釋放，促發(fā)炎癥反應(yīng)和纖維化增生。因此TLR信號(hào)通路的激活，尤其在聯(lián)合PAMPs后TLR-4和TLR-9的激活，是NAFLD/NASH中病情進(jìn)展的關(guān)鍵信號(hào)。有研究表明高糖、高脂飲食可以直接誘導(dǎo)腸道上皮細(xì)胞緊密連接蛋白(即ZO-1和occludin)的變化[23]，腸道巨噬細(xì)胞分泌G蛋白偶聯(lián)受體作用的趨化因子CX3CR1具有較強(qiáng)的吞噬功能和限制PAMPs移位功能，它能自分泌調(diào)節(jié)細(xì)胞生存信號(hào)參與腸上皮細(xì)胞的保護(hù)，該受體的缺失直接導(dǎo)致門脈血癥進(jìn)展和NASH病情持續(xù)進(jìn)展[24]。NAFLD/NASH腸道屏障功能改變是近年研究熱點(diǎn)，目前有研究證實(shí)40%NAFLD患者腸道通透性增加，而健康人腸道通透性增加比為6.8%。提示NAFLD/NASH患者腸道通透性明顯升高，肝臟細(xì)胞損傷和相關(guān)炎癥反應(yīng)可以與腸道屏障功能破壞相關(guān)[25,26]。

NAFLD和NASH中，脂肪組織失衡釋放信號(hào)參與肝臟先天免疫激活。胰島素抵抗脂肪組織加速分解，血清游離脂肪酸比重增加，沉積于異位組織中。肝臟中，脂肪酸通過(guò)TLR2/4信號(hào)通過(guò)活化KCs細(xì)胞，脂肪因子平衡被打破，瘦素和抵抗素分泌增加，脂聯(lián)素分泌減少[27]。脂肪細(xì)胞因子通過(guò)作用巨噬細(xì)胞功能影響，減少TNF-a 分泌，促進(jìn)KCs M2表型極化，促進(jìn)抗炎細(xì)胞如IL-10分泌，從而展現(xiàn)強(qiáng)大的抗炎作用，因此瘦素和抵抗素分泌增加，脂聯(lián)素分泌減少可促進(jìn)炎性反應(yīng)細(xì)胞增生，導(dǎo)致NAFLD/NASH進(jìn)展。

4 目前西醫(yī)探索治療方向

隨著對(duì)NAFLD/NASH研究的深入，越來(lái)越多研究尋求新的治療靶點(diǎn)以改善目前治療的局限性。有研究觀察CCR受體2、5拮抗劑治療療效，得出其能抑制巨噬細(xì)胞激活作用，已應(yīng)用于NASH臨床觀察中，另有研究觀察抑制肝臟炎癥細(xì)胞、膽汁酸代謝及腸道炎癥和巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)藥物作用，如： Obeticholic acid 、PPAR激動(dòng)劑-gft505等[28,29]。如何通過(guò)改變腸道菌群組成如使用益生菌等方法影響腸道上皮細(xì)胞緊密連接蛋白，改善腸道屏障功能，最終達(dá)到治療NAFLD/NASH目的，也是近期研究的方向。

5 基于先天免疫功能中藥干預(yù)NAFLD/NASH機(jī)制研究

中藥作用腸道微生物，通過(guò)改善腸道菌群構(gòu)成比，達(dá)到穩(wěn)定腸道黏膜屏障功能，抑制肝臟炎癥反應(yīng)和纖維化進(jìn)展是目前中醫(yī)治療NAFLD/NASH研究方向之一。中醫(yī)將NAFLD/NASH病因歸納為飲食不節(jié)、勞逸失常、情志失調(diào)、久病體虛等4大類，病機(jī)歸納為肝脾失調(diào)，精血虧虛，痰濁、氣血搏結(jié)，肝脾腎虧虛為本，氣血痰互結(jié)為標(biāo)。中醫(yī)學(xué)中脾主運(yùn)化水谷精微,主升清,小腸主受盛化物 ,泌別清濁 。 其中，脾之“主升清”功能與 西醫(yī)腸道“屏障”功能,小腸之“泌別清濁”功能與西醫(yī)學(xué)”腸道菌群內(nèi)毒素”有密切關(guān)聯(lián)。大量研究基于此中醫(yī)理論，觀察中藥作用NAFLD對(duì)其腸道微生態(tài)的影響。有研究證實(shí)以祛濕化瘀立論的中藥方劑，能通過(guò)抑制游離脂肪酸釋放，減輕下游的ctsb-TNFα通路激活，抑制肝臟脂多糖釋放，達(dá)到減輕內(nèi)毒素釋放的目的[30]。以肝、脾理論中藥復(fù)方可抑制KCs、膽固醇調(diào)節(jié)元件結(jié)合蛋白-1C表達(dá)，以及SCD-1信號(hào)通路的激活,減輕血清總膽固醇、甘油三酯合成[31]；可明顯下調(diào)NAFLD小鼠模型LXRcc、FAS mRNA及蛋白的表達(dá),作用肝細(xì)胞LXRα/FAS通路，恢復(fù)肝細(xì)胞脂肪細(xì)胞因子穩(wěn)態(tài)[32]。同時(shí)能抑制 KCs 激活,降低炎癥啟動(dòng)關(guān)鍵酶 COX-2 表達(dá),從而減輕 肝細(xì)胞炎癥反應(yīng)[33];下調(diào)脂肪肝組織 LXR-α及其下游 SREBP-1cmRNA 表達(dá), 從而有效降低糖脂水平、減輕肝臟脂質(zhì)沉積,調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝紊亂[34]。

6 結(jié)論與展望

綜上所述，大量臨床和基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)在NAFLD/NASH中先天免疫的激活促發(fā)炎癥反應(yīng)占有重要作用。脂肪細(xì)胞代謝異常，異常細(xì)菌代謝產(chǎn)物增多，促發(fā)KCs聯(lián)合先天免疫細(xì)胞應(yīng)答，在免疫反應(yīng)中占有重要作用，腸道菌群失調(diào)產(chǎn)生大量代謝產(chǎn)物突破腸道黏膜免疫屏障，通過(guò)門脈系統(tǒng)作用肝臟，是造成肝臟損害的重要原因之一，被認(rèn)為是NAFLD/NASH肝臟損害發(fā)展的重要因素。同時(shí)有研究表明，脂肪組織代謝異常也可以通過(guò)影響先天免疫細(xì)胞作用炎癥反應(yīng)和肝纖維化的發(fā)生。

中藥復(fù)方區(qū)別于西醫(yī)針對(duì)NAFLD/NASH治療以生活干預(yù)、體育鍛煉為主等治療手段，采用辨證施治，具有極強(qiáng)的針對(duì)性和靈活性。以腸-肝軸為作用點(diǎn)，研究中藥干預(yù)NAFLD/NASH的療效、機(jī)制，是中醫(yī)藥治療脂肪肝的重要突破口，而以先天免疫細(xì)胞參與腸-肝軸，則可能成為中醫(yī)藥干預(yù)治療NAFLD/NASH的重要視角和策略。