劉江凱 牛亞蒙 指導(dǎo)老師：趙文霞

河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脾胃肝膽科 (河南 鄭州， 450000)

1 病史資料

患者李某，男，52歲，因“乙型肝炎肝硬化病史8年，持續(xù)黑便50余天入院”，于2018年9月5日入我科治療?；颊?011年在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為乙型肝炎肝硬化，HBV DNA陽(yáng)性(具體數(shù)值不詳)，口服阿德福韋酯行抗病毒治療。2018年7月，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)連日黑便，伴乏力頭暈，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查大便潛血(+++)，血常規(guī)WBC 2.9×109/L，RBC 2.95×1012/L，HGB 87g/L，HCT 24.5%，PLT 82×109/L，胃鏡：食管靜脈曲張(輕度)，紅斑滲出性胃炎，十二指腸糜爛出血。彩超：肝實(shí)質(zhì)彌漫性損傷，脾大，門(mén)脈稍增寬，腹腔積液少量。診斷為門(mén)靜脈高壓性胃病引起上消化道出血。先后給予奧美拉唑針劑、艾司奧美拉唑針劑靜脈滴注、口服磷酸鋁凝膠，靜脈滴注生長(zhǎng)抑素抑酸劑。1周后，患者病情無(wú)改善，仍每日排黑便2～3次，為排除下消化道出血可能，行電子結(jié)腸鏡檢查及全消化道造影，無(wú)特殊陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)?；颊咴诋?dāng)?shù)蒯t(yī)院治療50余日，黑便未得到控制，逐來(lái)我院求治?？滔掳Y見(jiàn)：神志清，乏力頭暈，納差腹脹，大便呈柏油樣，質(zhì)稀，2～3次/d，小便量偏少。體格檢查：貧血貌，皮膚及臉結(jié)膜蒼白，腹部飽滿，腹軟無(wú)壓痛及反跳痛，肝濁音界縮小，左肋下3 cm可觸及腫大脾臟，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。腸鳴音5～6次/min。舌質(zhì)淡暗，邊有齒痕，苔薄白膩，脈細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷：①血證-便血(氣不攝血證)；②肝積。西醫(yī)診斷：①上消化道出血；②乙型肝炎肝硬化(失代償期)；③門(mén)脈高壓性胃病。

2 中醫(yī)辨證思維

肝積病位在肝，與脾關(guān)系密切。肝為剛臟，主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)；脾胃濕土，主運(yùn)化，為氣機(jī)升降之樞紐。肝的疏泄有助于脾的運(yùn)化。脾運(yùn)強(qiáng)健，化源充足，則肝血充足而肝有所藏，肝體得養(yǎng)?；颊吒腥疽叨局叭站茫赂闻K受損，肝失疏泄，氣滯血瘀；肝病及脾，影響脾胃運(yùn)化功能個(gè)，致脾氣虧虛，攝血無(wú)權(quán)，血溢脈外而現(xiàn)血便。患者出血經(jīng)久不愈而出現(xiàn)面色晄白、頭暈、乏力，舌質(zhì)淡暗，邊有齒痕，苔薄白膩，脈細(xì)數(shù)，為脾虛不統(tǒng)血，氣血虧虛之象。治療宜益氣健脾、養(yǎng)血止血為法。

3 診療經(jīng)過(guò)

入院后查，血常規(guī)WBC 2.7×109/L，RBC 57 g/L，HCT 19.5%，PLT 1×109/L，NEU 78.6%；大便隱血實(shí)驗(yàn)：(+)，尿常規(guī)未見(jiàn)異常；肝功能TBil 11.4 μmol/L，Alb 26.7 g/L，ALT 11.7 U/L，AST 16.9 U/L；凝血功能PT 12.3 s；乙肝病毒標(biāo)志物檢查HBeAg(+)，HBcAb(+)；HBV DNA 5.19×104lU/ml；CT示：①肝硬化、脾大、腹水、門(mén)脈高壓，肝內(nèi)多發(fā)小硬化結(jié)節(jié)；②膽囊炎；③右肺中葉及左肺下葉炎性條索，雙側(cè)胸腔積液；復(fù)查胃鏡：食管靜脈曲張(重度，食管中段以下顯著，曲張血管呈結(jié)節(jié)狀，藍(lán)色曲張靜脈，RC紅色征(++)，未伴食管炎)；胃底靜脈曲張；門(mén)脈高壓性胃病(胃體粘膜糜爛，余粘膜水腫充血，十二指腸降段以下可見(jiàn)鮮紅色血性液體)；入院后第一階段治療，囑患者暫禁食，靜脈滴注奧美拉唑針、還原型谷胱肽；口服康復(fù)新液、磷酸鋁凝膠恩替卡韋分散片、普萘洛爾；輸血糾正貧血，同時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持治療。中醫(yī)予益氣健脾、養(yǎng)血止血，方用歸脾湯加減，同時(shí)加用化瘀收斂止血藥物。方藥如下：茯苓、小薊、仙鶴草、海螵蛸、炒白術(shù)、炒麥芽各30 g，黨參、黃芪、雞內(nèi)金、陳皮各15 g，當(dāng)歸、龍眼肉、阿膠、砂仁各10 g，三七粉3 g，白芨12 g。

治療4 d，患者病情仍未得到控制，黑便1～3次/d，考慮到患者按照門(mén)脈高壓引起的上消化道出血治療將近2月，黑便情況未改善，為排除消化道其他部位出血可能，患者在數(shù)字減影血管造影技術(shù)(DSA)下行胃十二指腸、腸系膜上下動(dòng)脈造影+灌注術(shù)，結(jié)果顯示各部血管走形正常，未見(jiàn)異常血管分支血管團(tuán)影，未見(jiàn)造影劑溢出，術(shù)后給予生長(zhǎng)抑素針劑及奧美拉唑針劑(洛賽克)持續(xù)靜脈泵入，維持48 h；術(shù)后第2天及第3天患者排暗紅色血便2次，肌注蛇毒血凝酶，靜脈滴注酚磺乙胺、氨甲苯酸，術(shù)后第4天，停用生長(zhǎng)抑素及奧美拉唑泵入，改為奧美拉唑針80 mg靜脈滴注q12/h；口服普萘洛爾片10 mg/次，2次/d。由于患者禁食數(shù)日，加之輸液較多，患者舌苔由入院時(shí)的薄白苔變?yōu)榘缀衲佁Γ⑻摑袷⒄飨筝^為明顯，中藥以健脾祛濕為主，以六君子湯加減，并聯(lián)合燥濕健脾，淡滲利濕、芳香化濕藥物。方藥如下：太子參、炒薏苡仁、冬瓜皮、茯苓各30 g，海螵蛸、陳皮、佩蘭、白術(shù)各15 g，香櫞、豆蔻、枳殼、厚樸各12 g，姜半夏9 g，藿香10 g，三七粉6 g，兒茶、白礬各2 g。以上方案應(yīng)用至9月20日，患者病情仍未控制，黑便持續(xù)。在西藥治療方案不變的基礎(chǔ)上，中藥作出調(diào)整，加用大黃炭、茜草炭化瘀止血；地榆炭、荊芥炭收斂止血。方藥如下：海螵蛸30 g，茜草炭、茯苓各18 g，大黃炭、陳皮、煅花蕊石、地榆炭各10 g，荊芥炭12 g，黨參、炒白術(shù)、仙鶴草、白及各15 g，三七粉3 g。上方應(yīng)用3 d后患者大便開(kāi)始轉(zhuǎn)黃；9月27日停止所有靜脈用藥，單獨(dú)口服中藥；病情未出現(xiàn)反復(fù)，9月30日出院。出院后繼服中藥?kù)柟讨委?月余，隨訪至今，患者病情未再?gòu)?fù)發(fā)。

4 體會(huì)

門(mén)脈高壓性胃病(PHG)主要是在門(mén)脈高壓基礎(chǔ)上發(fā)生的胃黏膜非炎性病變，臨床上可有顯性的或非顯性的出血，可以表現(xiàn)為急性大出血，也可表現(xiàn)為慢性失血和缺鐵性貧血，呈現(xiàn)胃黏膜組織內(nèi)小血管擴(kuò)張，其內(nèi)境下可表現(xiàn)為各種形態(tài)的充血性紅斑，典型表現(xiàn)如蛇皮樣、馬賽克征和櫻桃紅樣斑點(diǎn)。組織學(xué)上并無(wú)明顯炎癥表現(xiàn)。西醫(yī)治療主要采用降低門(mén)靜脈高壓、抑制胃酸分泌、保護(hù)胃黏膜等措施，本例患血黑便遷延不愈，使用諸多西藥效果不佳，在中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)上，以益氣健脾為本，炭劑止血為標(biāo)，標(biāo)本兼顧，取得了滿意療效。

中藥制炭應(yīng)用于臨床至今已有兩千多年歷史，早在漢代《五十二病方》中就有“止血出者, 燔(燒)發(fā)安其痏”的記載。張仲景在《金匱要略方論》中,記載了“枳實(shí)，王不留行,桑根皮……燒灰存性,勿令過(guò)”，成為炮制炭藥的第一個(gè)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),元代葛可久在《十藥神書(shū)》中用十灰散治療肺病吐血,提出了“大抵血熱則行，血冷則凝，見(jiàn)黑則止”的理論，對(duì)炭藥止血應(yīng)用產(chǎn)生了很大影響。根據(jù)五行生克規(guī)律，認(rèn)為紅屬火，黑屬水，水能克火，從而形成了最初的“以黑勝紅”、 “紅見(jiàn)黑則止”等樸素的炭藥止血理論。在《本草綱目》中，收錄了近 200 種炭類(lèi)藥物，其中多數(shù)用于出血性疾病的治療，直至今日，仍有數(shù)十種被藥典所收錄。

現(xiàn)代藥理研究表明，生藥經(jīng)高溫炮制成炭后均有不同程度的止血作用，這緣于其炭化后藥物中的某些成分發(fā)生了變化，進(jìn)而能促進(jìn)血液凝固，縮短出凝血時(shí)間，其主要機(jī)制有：①炭素對(duì)止血的影響：中藥制炭后會(huì)生成大量的炭素，使藥物變成顆粒疏松多孔的物質(zhì)，炭素其本身具有吸附、收斂作用，可加強(qiáng)止血功效。②鞣質(zhì)的作用：鞣質(zhì)是一種復(fù)多元酚類(lèi)化合物，廣泛存在于動(dòng)植物界，具有收斂固澀、止血的功能，它易與蛋白質(zhì)結(jié)合成大分子物質(zhì)，使創(chuàng)傷組織表面形成痂膜，減少分泌與血漿滲出而止血，有些中藥制炭后，因?yàn)轺焚|(zhì)含量增加而使其止血作用增強(qiáng)。③鈣離子對(duì)止血的作用：鈣離子是重要的血液促凝因子，很多植物體中都含有鈣，但大部分是以草酸鈣晶體的形式存在的，而炒炭在高溫下有利于鈣離子的游離，從而增加可溶性鈣離子的濃度。④止血成分的增加：部分藥物在炒炭過(guò)程中產(chǎn)生或增加了新的止血成分而增強(qiáng)其止血作用，比如槐米在炒炭后止血成分槲皮素含量增加，從而增強(qiáng)其止血效果。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為炒炭后止血不是單純某個(gè)因素的作用，而是多個(gè)因素的綜合作用。

出血之證，有寒熱虛實(shí)之分，炭劑也并非適用于所有的出血之證，以下幾種情況不宜應(yīng)用：如實(shí)火證之出血、血熱妄行引起的出血證、陰虛火旺之出血證。所以臨床對(duì)于出血性疾病不能盲目的選擇炭藥，仍需在辨證的基礎(chǔ)上選用。

車(chē)念聰教授點(diǎn)評(píng)該案系門(mén)靜脈高壓所致胃出血的中藥治療體會(huì)。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)條件下，西為中用、古為今用已成為當(dāng)今醫(yī)療之必然，各取所長(zhǎng)而補(bǔ)短。中醫(yī)治療之核心乃辨證論治，辨證源自對(duì)病因病機(jī)的分析判定。

該案根據(jù)患者出血不止，病證屬氣不攝血這一關(guān)鍵病機(jī)，給予益氣健脾治本之方藥，但出血仍不止，遂用炭類(lèi)止血藥。所選炭類(lèi)藥物充分考慮到止血而不留瘀、止血不助熱，在益氣養(yǎng)血基礎(chǔ)上兼以炭類(lèi)止血，標(biāo)本兼治而告成。