劉佳易 肖恩華

肝活檢術(shù)是對(duì)疾病進(jìn)行病理診斷、分期、預(yù)后評(píng)估和制訂個(gè)性化治療方案的金標(biāo)準(zhǔn)。肝活檢術(shù)與影像技術(shù)相結(jié)合，目前已廣泛應(yīng)用于臨床工作中，并有利地促進(jìn)了該技術(shù)的進(jìn)步。國(guó)內(nèi)外學(xué)者在肝介入活檢領(lǐng)域做了大量的探索。本文主要從操作設(shè)備、手術(shù)方式、輔助技術(shù)、新型材料等方面對(duì)肝介入活檢術(shù)的最新研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

一、設(shè)備的選擇

（一）影像引導(dǎo)設(shè)備的選擇

1.超聲:超聲引導(dǎo)下的肝活檢術(shù)是一種有效、安全性較高的方法，而且避免了輻射。超聲檢查便捷、廉價(jià)，可在門診對(duì)患者實(shí)施活檢，費(fèi)用較低廉，且能提高診斷的效率和患者的周轉(zhuǎn)率[1]。

考慮到肝臟復(fù)雜的解剖因素，超聲的使用有一定的局限性，例如:（1）幾個(gè)節(jié)段毗鄰?fù)桓戊o脈，不利于分辨；（2）肝右后葉、右肝靜脈及其分支、Glisson膜等結(jié)構(gòu)顯示不清；（3）肝靜脈存在解剖變異。近年來(lái)隨著CT/MRI-超聲融合技術(shù)（USGFusion）、超聲造影技術(shù)（CEUS）不斷普及，顯著改善了常規(guī)超聲聲像圖定位不清的情況，使定位更加準(zhǔn)確，病灶顯示更加清晰[2-3]。

2.CT:傳統(tǒng)CT引導(dǎo)下的肝介入活檢術(shù)僅能提供肝臟解剖方面的信息。通過(guò)使用自動(dòng)化路徑軟件，比傳統(tǒng)介入手術(shù)時(shí)間明顯縮短，設(shè)計(jì)時(shí)間不足1 min。在自動(dòng)化和半自動(dòng)化的模式下，結(jié)合各方面的信息（如活檢針長(zhǎng)度、肝內(nèi)穿刺長(zhǎng)度、經(jīng)皮的角度、穿刺路徑、肺與直腸的距離以及途經(jīng)線路周邊的重要結(jié)構(gòu)等）所生成的路徑被采納的比例約79%[4]，部分方案甚至優(yōu)于專家討論后的結(jié)果。因此，CT引導(dǎo)下肝活檢術(shù)結(jié)合自動(dòng)化路徑軟件，可提高肝穿刺活檢的成功率，同時(shí)減少并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)時(shí)間[4]。

3.MRI:MRI在肝介入活檢術(shù)中的應(yīng)用相對(duì)較少，但在結(jié)合術(shù)前患者簡(jiǎn)單呼吸訓(xùn)練、特定序列調(diào)試、磁場(chǎng)強(qiáng)度的選擇等操作步驟后，它的可靠性、安全性與超聲、CT幾乎相當(dāng)[5]。對(duì)于CT和超聲無(wú)法辨別清晰的病灶，MRI也是一種可行的引導(dǎo)方式[6]。但是，MRI手術(shù)時(shí)間普遍較長(zhǎng)，有研究指出平均手術(shù)時(shí)間約51 min，更有一些小范圍的研究顯示手術(shù)時(shí)間中位數(shù)約134 min[6]。應(yīng)通過(guò)進(jìn)一步系統(tǒng)優(yōu)化和步驟的銜接盡可能的縮短手術(shù)時(shí)間。

（二）穿刺針的選擇

1.穿刺針的類型:抽吸針和空心切割針是目前使用較為廣泛的兩種穿刺針類型。抽吸針具有較好的診斷準(zhǔn)確度（93.4%～98%）、敏感度（76.5%～96.9%）和特異度（100%）[7]，其在病變部位較深、患者出血風(fēng)險(xiǎn)較高、病變鄰近膽管部位或主要血管的情況下，優(yōu)勢(shì)更為明顯，經(jīng)常作為穿刺針的首選類型。

相比抽吸針，空心切割針的結(jié)構(gòu)便于大量取材，常用于彌漫性肝臟疾病的診斷，不僅能有效保證標(biāo)本量（長(zhǎng)度＞1.5 cm），而且能最大限度地降低抽樣誤差。當(dāng)抽吸針不能達(dá)到診斷目的時(shí)，也可考慮使用空心切割針[8]。

2.穿刺針的口徑:諸多研究證實(shí)大口徑（≤19 G）和小口徑（≥20 G）的針在術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[7]。Hall等[9]通過(guò)大量回顧性研究證實(shí)使用16 G活檢針的安全性。此外也有研究指出，較大尺寸的穿刺針能有效減少穿刺的次數(shù)，提高樣本采集的成功率[7]。在影像學(xué)診斷不明確的前提下，對(duì)于疑似肝細(xì)胞癌、肝轉(zhuǎn)移瘤、再生結(jié)節(jié)等病理改變，建議使用大口徑針（≤19 G）；對(duì)于疑似感染、炎癥、局灶性脂肪變性、血管瘤等病理改變，建議使用小口徑針（≥20 G）[10]，這樣能夠在達(dá)到診斷目的的同時(shí)，盡可能降低對(duì)機(jī)體的損傷。

二、術(shù)式的選擇

1.經(jīng)皮肝穿刺活檢術(shù)（PLB）:PLB是一種應(yīng)用最為廣泛的術(shù)式，近幾年的研究熱點(diǎn)主要集中在對(duì)其并發(fā)癥、術(shù)式改良等方面的研究。術(shù)后疼痛是PLB最常見(jiàn)的并發(fā)癥。84%的患者在手術(shù)過(guò)程中存在疼痛，40%的患者在手術(shù)后24 h內(nèi)存在疼痛。術(shù)后出血是PLB最嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生率約為1.5%[11]。在國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）輕度升高（INR為1.3～1.5）的患者中，術(shù)后出血的發(fā)生率為3.3%，而在INR>1.5的患者中，出血的發(fā)生率為7.1%[12]。有研究提出，當(dāng)血小板計(jì)數(shù)低于50×109/L時(shí)，患者出血的風(fēng)險(xiǎn)將增加4倍以上，凝血障礙是患者發(fā)生出血的主要原因[13]。性別也是引起術(shù)后出血的獨(dú)立因素之一，女性的出血風(fēng)險(xiǎn)是男性的兩倍以上[14]。其他因素包括高齡[15]、術(shù)前服用抗血小板聚集藥物[16]等與術(shù)后出血并未發(fā)現(xiàn)直接相關(guān)。

引導(dǎo)穿刺活檢技術(shù)目前被認(rèn)為是一種有效安全的方法，不僅可以獲得多個(gè)樣本，而且不需要多次刺穿肝臟的Glisson膜。有研究提出這項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用降低了PLB術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)和多次穿刺的時(shí)間[17]。另有研究已經(jīng)證實(shí)，雖然PLB非同軸技術(shù)在肝臟內(nèi)使用較小的活檢針，且停留時(shí)間較短；同軸技術(shù)使用較大的同軸針且停留時(shí)間較長(zhǎng)，增加了損傷肝臟的可能性，但是兩種技術(shù)所致的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率并無(wú)顯著差異[18]。

Huang等[19]通過(guò)回顧性分析發(fā)現(xiàn)，在行PLB操作時(shí)，選擇正確的體位有助于提高手術(shù)效率和減少并發(fā)癥發(fā)生率。患者取仰臥位時(shí)一般選擇肋下和肋間入路，當(dāng)肝臟發(fā)生彌漫性病變需要行肝活檢時(shí)，肋下入路比肋間入路能減少肋間血管損傷和疼痛的風(fēng)險(xiǎn)。如果需要活檢的肝臟體積較小，無(wú)法選擇肋下和肋間入路時(shí)，通過(guò)肝第5段的肋間入路也是一條比較安全的選擇。對(duì)于肝局灶性病變，則需要根據(jù)病變的位置確定入路，當(dāng)病變位于尾狀葉的下半部分或肝第4、6、7或8段，采用肋間入路；當(dāng)病變位于尾狀葉的上半部分或肝第2、3或5段時(shí)，采用肋下入路。對(duì)于一部分病變位置在肝臟上部緊鄰膈肌處，左后斜體位將有助于病變的觀察和取樣。

2.經(jīng)頸靜脈肝穿刺活檢術(shù)（TJLB）:TJBL已被證實(shí)是一種可替代PLB的技術(shù)，其適應(yīng)證包括:凝血障礙、血小板減少、腹水、其他介入活檢技術(shù)無(wú)法到達(dá)的病灶（如肝臟萎縮或病態(tài)肥胖）、活檢的同時(shí)需要監(jiān)測(cè)門靜脈壓力[20]，也可用于經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)（TIPS）或經(jīng)皮穿刺直接性門腔靜脈分流術(shù)（DIPS）的術(shù)中活檢或術(shù)后評(píng)估[21]。

TJLB的總體并發(fā)癥發(fā)生率約為2%。大多數(shù)不良事件僅限于輕微的接觸部位并發(fā)癥，如頸部血腫和疼痛。危及生命的并發(fā)癥非常罕見(jiàn)，占0.5%，主要有包膜穿孔和繼發(fā)性腹腔出血，其次還有氣胸、直接動(dòng)脈損傷（如假性動(dòng)脈瘤或動(dòng)-靜脈瘺）、下腔靜脈穿孔等。因?yàn)榛顧z操作是在患者靜脈系統(tǒng)內(nèi)走行，巧妙地避開(kāi)了肝臟包膜結(jié)構(gòu)，因此出血容易控制且并發(fā)癥也不會(huì)對(duì)患者血液動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生較大的影響。值得注意的是，兒童患者和肝臟較小患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯升高，可能的原因與技術(shù)難度增加有關(guān)?？傮w而言，TJBL是一種安全且患者耐受性較好的活檢技術(shù)[22]。

3.經(jīng)股靜脈肝穿刺活檢術(shù)（TFTC）:當(dāng)頸內(nèi)靜脈閉塞或者當(dāng)肝靜脈因?yàn)榻嵌炔徽斐芍霉懿怀晒Φ那闆r出現(xiàn)時(shí)，TFTC是一種很好的替代技術(shù)。從技術(shù)上來(lái)說(shuō)，TFTC存在以下優(yōu)勢(shì):（1）它的路徑不經(jīng)過(guò)右心房，從而避免了心律失常等并發(fā)癥的發(fā)生；（2）在肝靜脈不需要輸送質(zhì)地較硬的套管針，從而規(guī)避了在肝靜脈置管過(guò)程中所遇到的復(fù)雜解剖問(wèn)題；（3）活檢針取樣是直接通過(guò)途徑肝臟的下腔靜脈進(jìn)行穿刺，遠(yuǎn)離中央血管，以避免損傷動(dòng)脈和包膜；（4）整個(gè)穿刺活檢術(shù)可一人獨(dú)立完成[23]。

TFTC操作過(guò)程對(duì)手術(shù)醫(yī)生的要求較高，尤其值得注意的是在術(shù)前必須全面了解途徑肝臟部分的下腔靜脈解剖結(jié)構(gòu)，并通過(guò)查閱手術(shù)前的CT成像，在手術(shù)過(guò)程中運(yùn)用影像導(dǎo)航系統(tǒng)或超聲來(lái)反復(fù)確認(rèn)肝臟與下腔靜脈之間的位置關(guān)系。

總體而言，TFTC肝活檢是可行和安全的，相比常規(guī)的TJLB更有優(yōu)勢(shì)[24]。但目前仍需要更多大型的前瞻性研究對(duì)此項(xiàng)技術(shù)的開(kāi)展提供證據(jù)支持。

三、輔助技術(shù)與新型材料

1.輔助技術(shù):有研究證實(shí)，在肝介入活檢的過(guò)程中常規(guī)使用凝膠海綿堵塞針道是控制繼發(fā)性腹腔出血最為有效的方式之一，具體操作時(shí)要注意以下兩個(gè)方面:一是在影像設(shè)備的直視下確定針道頭端已經(jīng)被完全填塞；另外要謹(jǐn)慎地對(duì)針道的尾端進(jìn)行封堵，以避免因?yàn)槎氯蝗斐苫亓鞒鲅猍25]。如果選擇的術(shù)式為TJLB或TFTC，從靜脈端進(jìn)行止血失敗后，選擇動(dòng)脈端進(jìn)行栓塞止血也是有效的補(bǔ)救方式。Tulin-Silver等[26]也將該方法應(yīng)用到兒科肝臟介入活檢中，將PLB結(jié)合凝膠海綿栓塞術(shù)與單純TJLB相比較，結(jié)果顯示兩種術(shù)式的術(shù)后并發(fā)癥沒(méi)有明顯差異，且PLB可以通過(guò)超聲引導(dǎo)，減少了射線對(duì)兒童的影響[26]。

肝活檢一直以來(lái)作為肝移植術(shù)前供體肝臟的常規(guī)檢查，以確定肝臟供體脂肪變性的程度，從而評(píng)估供體肝臟的功能狀態(tài)。然而，肝臟活檢術(shù)可能存在潛在的并發(fā)癥，包括疼痛、術(shù)后出血，并且有限的樣本量可能并不能代表肝臟的整體狀況。Moon等[27]通過(guò)大樣本前瞻性實(shí)驗(yàn)將患者術(shù)前的CT掃描結(jié)果和活檢結(jié)果進(jìn)行結(jié)合，并通過(guò)肝臟脂肪變性程度與對(duì)應(yīng)的影像表現(xiàn)進(jìn)行視覺(jué)影像學(xué)分級(jí)，結(jié)果顯示在輕度脂肪變性的供體肝臟中，采用視覺(jué)影像分級(jí)評(píng)估供體肝臟脂肪變性程度，其特異度接近100%，從而減少了不必要的穿刺。

此外，肝介入活檢前使用鎮(zhèn)靜劑（皮下注射哌替啶1 mg/kg或靜脈注射咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg）可以顯著提高患者的耐受性和舒適度[28]。如果疼痛持續(xù)存在，選擇止痛藥的等級(jí)一般不需太高，非甾體類的藥物就能較好的控制癥狀。

2.新型材料:在大多數(shù)情況下，肝介入活檢術(shù)使用直針穿刺活檢，但常因腫塊的位置或路徑無(wú)法避開(kāi)的重要血管和組織而被迫中止。早在1984年，Levy等就提出了使用彎曲的塑料活檢針對(duì)顱內(nèi)病變進(jìn)行抽吸，Schulze-Hagen等[29]使用細(xì)針抽吸系統(tǒng)配合彎曲的手工筆尖對(duì)組織進(jìn)行活檢，隨后，Hall等[9]系統(tǒng)地回顧了切割針系統(tǒng)配合手工穿刺針頭進(jìn)行組織活檢的大量病例，結(jié)果與傳統(tǒng)直針穿刺活檢相比，新材料的運(yùn)用擴(kuò)大了組織活檢的適用范圍，提高了組織活檢的效率，但同時(shí)對(duì)操作者的能力提出了更高的要求。手工制作的穿刺針頭一般偏轉(zhuǎn)角度較小，在此基礎(chǔ)上，Schulze-Hagen等[29]使用鎳鈦記憶合金，使用同軸導(dǎo)管技術(shù)有效地解決了生產(chǎn)效率低下和彎曲角度較小等問(wèn)題，并通過(guò)大量臨床實(shí)驗(yàn)，證明該技術(shù)的有效性和安全性。

綜上，目前肝介入活檢術(shù)進(jìn)入了一個(gè)快速發(fā)展的階段，結(jié)合不同的影像引導(dǎo)方式、多元化的入路、新型輔助手段和材料，可大大減少并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)提高醫(yī)生的工作效率和患者的就醫(yī)體驗(yàn)。相信隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步，肝介入活檢術(shù)相關(guān)的研究成果不斷增加，必將會(huì)發(fā)揮出它更大的臨床應(yīng)用價(jià)值。